Pae Pancreatitis
Páginas: 9 (2068 palabras)
Publicado: 3 de agosto de 2012
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE :J.C.B.RDZ.
EDAD :61 AÑOS
EDO.CIVIL :CASADO
RELIGION :CATOLICO
LUGAR DE NACIMIENTO:VILLA HIDALGO,SAN LUIS POTOSI
DOMICILIO ACTUAL: COL OBRERA,MONTERREY , NUEVO LEON
OCUPACION:ELECTRICISTA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
PADRE Y MADRE CONANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS
RESTO APARENTEMENTE SANOS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NIEGA ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS.
CA DE RIÑON HACE 4 AÑOS.
TRAUMATISMOS:FRACTURA DE COLLES EN MANO IZQUIERDA HACE 2 AÑOS ,FRACTURA DE TIBIA PIE DERECHOHACE 7 AÑOS.
TRANSFUCIONES:1 PAQUETE HACE 4 AÑOS
ALERGIAS:NEGADAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSALCOHOLISMO:SOCIAL DIARIO.
TABAQUISMO:1 A 2 CIGARRILLOS AL DIA POR 10 AÑOS
TOXICOMANIAS :NEGADAS
PRINCIPIO,EVOLUCION,ESTADO ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A LA CONSULTA DE URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL SUBITO,CON DIAFORESIS IMPORTANTE.
REFIERE HABER COMENZADO EL DIA DE AYER POR LA TARDE AL ENCONTRARSE CAMINANDO,DONDE INICIO CON DOLOR INTENSO POR LO CUAL ESLLEVADO A LA CONSULTA DE LA CRUZ VERDE DONDE FUE MANEJADO CON MEDICAMENTO PARA EL DOLOR (DESCONOCE CUAL) Y REPOCICION DE LIQUIDOS.FUE DADO DE ALTA AL CEDER EL DOLOR MOMENTANEAMENTE.
EL PACIENTE REFIERE QUE HORAS DESPUES SE INTENSIFICA EL DOLOR ABDOMINAL CON IRRADIACION A LA REGION DORSAL POR LO CUAL ES LLEVADO A LA CONSULTA DEL IMSS.DONDE ES MANEJADO CON ANALGESICOS Y ES DADO DE ALTA.
ALENCONTRARSE EN CASA EL CUADRO CLINICO SE AGUDIZA ACOMPAÑANDOSE DE VOMITO DE COLOR BLANCO AMARILLENTO Y MALESTAR GENERAL POR LO CUAL DESIDE ACUDIR A LA CONSULTA DEL ISSSTE DONDE SE LE DA MANEJO CON REPOCICION DE LIQUIDOS CONSISTENTE EN SOLUCION SALINA Y GLUCOSADO,ANALGESICOS.
SE DECIDE INTERNAMIENTO PARA ESTUDIAR EL ORIGEN DEL DOLOR ABDOMINAL.SE INGRESA A CARGO DE CIRUGIA GENERAL CON DX.PROBABLEPANCREATITIS AGUDA.
INDICACIONES
AYUNO
ANTIBIOTICOS
ANALGESICOS
EXAMENES DE LABORATORIO:BIOMETRIA HEMATICA,EXAMEN GENERAL DE ORINA.QUIMICA SANGUINEA.PERFIL BIOQUIMICO COMPLETO,PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO.
ECO ABDOMINAL
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
CUANTIFICACION DE VOMITOS
VIGILANCIA DE CURVA TERMICA
GLUCOMETRIA CAPILAR
REPOSO ABSOLUTOEXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES:T/A:130/80 FC:30 X MIN PULSO:100 X MIN
TEMPERATURA 39
PACIENTE MASCULINO DE COMPLEXION ROBUSTA CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA,CONCIENTE,ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO,DE APARENTE ESTATUS SOCIOECONOMICO BAJO.
• CABEZA : NORMOCEFALO,CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTADO,NO LESIONES NI CICATRICES.
• OJOS : CEJAS Y PARPADOS NORMALES,PUPILAS ISACORICASNORMO-REACTIVAS.
• NARIZ : AFILADA CON FOSAS NASALES PERMEABLES.
• OIDOS : INTEGROS,SIN ZONAS DOLOROSAS,TIMPANOS NORMALES.
• CAVIDAD BUCAL : LABIOS INTEGROS SIN LESIONES,FALTA DE ALGUNAS PIEZAS DENTALES,MALARES CON CARIES.
• CUELLO : SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES,SIN RESTRICCION DE MOVIMIENTO.
• TORAX : SIMETRICO,SIN LESIONES NI CICATRICES,BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE,RUIDOSCARDIACOS RITMICOS Y NORMALES.
• ABDOMEN : A LA INSPIRACION ABDOMEN DISTENDIDO,DOLOR A LA PALPACION, PRESENCIA DE PERISTALSIS,BLANDO,DEPRESIBLE,SIN LESIONES NI CICATRICES.
• GENITALES : NO SE AUSCULTAN.
• EXTREMIDADES SUPERIORES : SIMETRICAS,SIN LESIONES NI CICATRICES.
• EXTREMIDADES INFERIORES : SIMETRICAS INTEGRAS,CON PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
PATRON DE PERCEPCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
EN ESTE MOMENTO EL PACIENTE REFIERE ESTAR PREOCUPADO Y TENER MIEDO PUES NO SABE NADA DE SU ENFERMEDAD.A LA OBSERVACION EL PACIENTE PRESENTA FACIES DE ANGUSTIA,YA QUE NO QUIERE ESTAR INTERNADO,DESCONOCE LO QUE PUEDE SUCEDER.
EL REFIERE QUE ES UNA PERSONA DINAMICA Y QUE SOLO TRABAJA EN...
NOMBRE :J.C.B.RDZ.
EDAD :61 AÑOS
EDO.CIVIL :CASADO
RELIGION :CATOLICO
LUGAR DE NACIMIENTO:VILLA HIDALGO,SAN LUIS POTOSI
DOMICILIO ACTUAL: COL OBRERA,MONTERREY , NUEVO LEON
OCUPACION:ELECTRICISTA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
PADRE Y MADRE CONANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS
RESTO APARENTEMENTE SANOS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NIEGA ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS.
CA DE RIÑON HACE 4 AÑOS.
TRAUMATISMOS:FRACTURA DE COLLES EN MANO IZQUIERDA HACE 2 AÑOS ,FRACTURA DE TIBIA PIE DERECHOHACE 7 AÑOS.
TRANSFUCIONES:1 PAQUETE HACE 4 AÑOS
ALERGIAS:NEGADAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSALCOHOLISMO:SOCIAL DIARIO.
TABAQUISMO:1 A 2 CIGARRILLOS AL DIA POR 10 AÑOS
TOXICOMANIAS :NEGADAS
PRINCIPIO,EVOLUCION,ESTADO ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A LA CONSULTA DE URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL SUBITO,CON DIAFORESIS IMPORTANTE.
REFIERE HABER COMENZADO EL DIA DE AYER POR LA TARDE AL ENCONTRARSE CAMINANDO,DONDE INICIO CON DOLOR INTENSO POR LO CUAL ESLLEVADO A LA CONSULTA DE LA CRUZ VERDE DONDE FUE MANEJADO CON MEDICAMENTO PARA EL DOLOR (DESCONOCE CUAL) Y REPOCICION DE LIQUIDOS.FUE DADO DE ALTA AL CEDER EL DOLOR MOMENTANEAMENTE.
EL PACIENTE REFIERE QUE HORAS DESPUES SE INTENSIFICA EL DOLOR ABDOMINAL CON IRRADIACION A LA REGION DORSAL POR LO CUAL ES LLEVADO A LA CONSULTA DEL IMSS.DONDE ES MANEJADO CON ANALGESICOS Y ES DADO DE ALTA.
ALENCONTRARSE EN CASA EL CUADRO CLINICO SE AGUDIZA ACOMPAÑANDOSE DE VOMITO DE COLOR BLANCO AMARILLENTO Y MALESTAR GENERAL POR LO CUAL DESIDE ACUDIR A LA CONSULTA DEL ISSSTE DONDE SE LE DA MANEJO CON REPOCICION DE LIQUIDOS CONSISTENTE EN SOLUCION SALINA Y GLUCOSADO,ANALGESICOS.
SE DECIDE INTERNAMIENTO PARA ESTUDIAR EL ORIGEN DEL DOLOR ABDOMINAL.SE INGRESA A CARGO DE CIRUGIA GENERAL CON DX.PROBABLEPANCREATITIS AGUDA.
INDICACIONES
AYUNO
ANTIBIOTICOS
ANALGESICOS
EXAMENES DE LABORATORIO:BIOMETRIA HEMATICA,EXAMEN GENERAL DE ORINA.QUIMICA SANGUINEA.PERFIL BIOQUIMICO COMPLETO,PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO.
ECO ABDOMINAL
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
CUANTIFICACION DE VOMITOS
VIGILANCIA DE CURVA TERMICA
GLUCOMETRIA CAPILAR
REPOSO ABSOLUTOEXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES:T/A:130/80 FC:30 X MIN PULSO:100 X MIN
TEMPERATURA 39
PACIENTE MASCULINO DE COMPLEXION ROBUSTA CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA,CONCIENTE,ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO,DE APARENTE ESTATUS SOCIOECONOMICO BAJO.
• CABEZA : NORMOCEFALO,CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTADO,NO LESIONES NI CICATRICES.
• OJOS : CEJAS Y PARPADOS NORMALES,PUPILAS ISACORICASNORMO-REACTIVAS.
• NARIZ : AFILADA CON FOSAS NASALES PERMEABLES.
• OIDOS : INTEGROS,SIN ZONAS DOLOROSAS,TIMPANOS NORMALES.
• CAVIDAD BUCAL : LABIOS INTEGROS SIN LESIONES,FALTA DE ALGUNAS PIEZAS DENTALES,MALARES CON CARIES.
• CUELLO : SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES,SIN RESTRICCION DE MOVIMIENTO.
• TORAX : SIMETRICO,SIN LESIONES NI CICATRICES,BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE,RUIDOSCARDIACOS RITMICOS Y NORMALES.
• ABDOMEN : A LA INSPIRACION ABDOMEN DISTENDIDO,DOLOR A LA PALPACION, PRESENCIA DE PERISTALSIS,BLANDO,DEPRESIBLE,SIN LESIONES NI CICATRICES.
• GENITALES : NO SE AUSCULTAN.
• EXTREMIDADES SUPERIORES : SIMETRICAS,SIN LESIONES NI CICATRICES.
• EXTREMIDADES INFERIORES : SIMETRICAS INTEGRAS,CON PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
PATRON DE PERCEPCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
EN ESTE MOMENTO EL PACIENTE REFIERE ESTAR PREOCUPADO Y TENER MIEDO PUES NO SABE NADA DE SU ENFERMEDAD.A LA OBSERVACION EL PACIENTE PRESENTA FACIES DE ANGUSTIA,YA QUE NO QUIERE ESTAR INTERNADO,DESCONOCE LO QUE PUEDE SUCEDER.
EL REFIERE QUE ES UNA PERSONA DINAMICA Y QUE SOLO TRABAJA EN...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.