Pae Pediatria

Introducción


El siguiente PAE fue realizado en el servicio de Pediatría del hospital Fiorito de Avellaneda, el día 25/09/12, realice la obtención de datos objetivos y subjetivos para la realización de mismo. Paciente pediátrico de 12 años de edad q ingresa al servicio el día 14/09/2012 por presentar politraumatismo por accidente en la vía publica, se decide su internación para diagnostico,tto y seguimiento, el cual se encuentra en la habitación nro. 8, cama 8 del servicio, acompañado por su madre.






































Valoración:

Nombre y Apellido: L.
Edad: 12 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Argentina
Procedencia: Bs. As.
Localidad: Avellaneda
Domicilio: Comodoro Rivadavia 3925
Escolaridad: EPB. Cursando 7grado
Ocupación: Estudiante
Grupo de Convivencia: Madre y abuelos maternos
Cobertura de salud: No posee
Fuente: Historia clínica y madre.
Acompañado: Por su madre y abuela
Fecha de ingreso: 14/9/2012
Motivo de ingreso: Politraumatismo en la vía pública

Servicio en la cual se encuentra internado

Habitación: 8
Cama: 8
Ingreso: por guardia

Antecedentes neonatológicos:

Vía departo: Vaginal
Presentación: Cefálica
Semanas de gestación: 39
Apgar: 9/10
Fecha nacimiento: 9/1/2000
Peso al nacer: 3120

Patología Perinatal: No

Antecedentes alimenticios:

Lactancia: Si
Suplemento: Si
Vacunas: Completas

Antecedentes patológicos e internaciones previas:

Broncoespasmos a repetición


Antecedentes familiares:

DBT
HTA

Estado actual:

Peso: 78 kg
T.A:normo tenso
T. axilar: Normotermico
F.R: Normocardico
F.C: Epneico
Edemas: No

Diagnóstico médico presuntivo

Fractura 1/3 media de tibia y peroné

Técnica operatoria:

Tracción esquelética transcalcarea



























Observación:

Se observa al paciente tranquilo, en posición decúbito dorsal y férula en miembro inferior izquierdo, conaguja de Kirchner, refiere tener dolor por momentos y se encuentra acompañado de su madre la cual le brinda contención.










































Examen Físico:

TA:
FC: 18
FR: 100
T. axilar: 36,8

Neurológico:

Nivel de conciencia: lúcido
Nivel de lenguaje: Claro y comprensible
Ubicación en tiempo y espacio: Ubicado en tiempo yespacio
Visión: Si, normal
Pupilas: Normal, isocóricas
Movilidad: Disminuida
Audición: Presente

Cabeza y cuello

Tamaño: Normal, simétrica, sin lesiones
Conformación ojos: normal, simétricos y pupilas reactivas a la luz.
Conjuntiva, esclerótica: normal, sin alteraciones
Color de pelo: Castaño oscuro
Nariz, oído, mucosa: normal
Boca, dentadura: normal
Lengua, paladar: normal

Tórax:Tamaño normal para la contextura, sin lesiones. No presenta dolor.

Respiratorio:
Frecuencia: 18
Ritmo: normal
Vías aéreas permeables: si
Secreciones: no

Cardiovascular
Pulso: 100 lx´
Ritmo: regular
Dolor: No
Ruidos cardíacos: R1 R2 en cuatro focos normo fonéticos (historia clínica).
Coloración de la piel: rosada
Edemas: no

Abdomen:
Abdomen blando y depresible, indoloro a lapalpación superficial y profunda.
Hidratación: Normal
Deglución: Normal
Autonomía para alimentarse: Total
Alimentación: Oral

Piel, fanera y mucosas:
Temperatura corporal: 36,8
Cicatrices: Si
Muda de ropa: si
Elementos de higiene: si
Puede realizarlo por sí mismo: no

Celular Subcutáneo:
Edemas: no

Osteoarticular:
Fractura de tibia y peroné en miembro inferior izquierdo conimpotencia funcional

Genito urinario/Intestinal:
Acorde a sexo y edad
Refiere tener menos deposiciones que lo normal

Reposo y sueño:
Posición que adopta en la cama: decúbito dorsal
Hábitos de descanso nocturnos: no
Alteraciones del sueño: si
Sedantes: no
Hábitos para inducir el sueño: no

Psicosociales:
Estado del paciente: tranquilo
Recreación: Si
Tiempo libre: Si
Deportes: Si...