Pae pediatria

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

FACULTAD DE ENFERMERIA

POSTBASICO EN PEDIATRIA

MATERIA: ENFERMERIA ESPECIAIZADA II

PRACTICA HOSPITALARIA: UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIZADAD No.25 IMSS

PERIODO: 28 DE OCTUBRE-20 DE NOVIEMBRE

TRABAJO FINAL: CARTA DESCRIPTIVA

MAESTRA: LIC. ENF. ESP. IRAHI RUIZCHIU

ALUMNA: FABIOLA GPE GUTIERREZ LOPEZ

MAT: 1005563 SEM: 2

Noviembre de 2009

Historia clínica

Se trata de paciente masculino de 13 años de edad cursando su primer día de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos pediatría de la clínica no. 25 del IMSS diagnosticado como probable Angioma cavernoso en sus primeras horas de postquirúrgico de craneotomíaparietal + abordaje transatrial y resección parcial de probable Angioma cavernoso talamico izquierdo.

Antecedentes heredo familiares

Padre de 36 años de edad nivel de estudios secundaria completa de ocupación obrero aparentemente sano sin antecedentes patológicos relevantes sin datos de Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Alergias, Tabaquismo, Alcoholismo, Toxicomanías. Refiere quesu madre y padre todavía viven, padecen Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus y sus hermanos están aparentemente sanos, Madre de 33 años de edad con nivel de estudios de secundaria dedicada a el hogar aparentemente sana sin antecedentes patológicos relevantes sin datos de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Alergias, tabaquismo, Alcoholismo, Toxicomanías refiere que sus padres aunviven y que su padre padece Diabetes Mellitus y lleva tratamiento con resultados favorables. Refiere que un hermano de ella murió de Cirrosis Hepática. El paciente no tiene hermanos

Antecedentes personales no patológicos

Producto de la gesta de segundo embarazo normoevolutivo, con adecuado control prenatal resuelto por cesárea por trabajo de parto estacionario con peso al nacer de 3250gr, sindatos aparentes de asfixia neonatal, pero con aspiración de meconio por lo cual se ingresa a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales 2 días con alta 48 horas posteriores sin complicaciones. Esquema de vacunación al corriente con la edad, con alimento materno por tres meses completándose ese periodo con formula láctea, ablactación a los 6 meses con frutas y desarrollo psicomotor de acuerdo a laedad. La madre niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías durante el embarazo.

Antecedentes personales patológicos

Operado de Derivación Válvula de Pudens de presión media en los últimos meses del 2006 por hidrocefalia secundaria a hemorragia parenquimatosa colocada en Hospital General de Zona No. 33, operado de craneotomía occipital para toma de biopsia en febrero del 2007 sin complicacionesen Unidad Medica de Alta Especialidad No. 25 del IMSS a cargo del Dr. Romero, con reporte de angioma cavernoso. Refiere cirugía de ojo izquierdo en diciembre de 2008 para corrección de estrabismo divergente. Refiere asma desde los 8 meses tratada con salbutamol, sin complicaciones actuales y ya sin tratamiento desde hace varios años. Alergias (-), transfusiones (-), traumatismos (-), niega otrapatología de relevancia.

Padecimiento actual

Inicia en el 2006 en los últimos meses cuando de manera súbita presenta cuadro caracterizado por nauseas, vomito y cefalea intensa por lo cual se acude a su Hospital General de Zona donde se le diagnostica un cráneo hipertensivo colocando Derivación de Válvula de Pudens de presión media posteriormente se efectúa Tomografía Axial Computarizada decontrol en el cual se observa una lesión en fosa posterior y se decide su envió a esta unidad para valoración, efectuándose protocolo de estudio y decidiendo la realización de una toma de biopsia de la lesión reportándose como diagnostico un angioma cavernoso y enviándose a valoración por radiocirugía en centro medico de occidente, acude a valoración en tres ocasiones la ultima en febrero de...