PAE PIELONEFRITIS




Proceso Enfermero en Servicio de Urgencia Rural
Doña J.C.C




Internado Intrahospitalario
Alumna: Claudia Gómez Bravo
Profesor guía: Catherine MuñozDocente clínico: Catherine Muñoz




Valoración de paciente

Historia de salud pasada
Antecedentes personales:
Nombre: J.C.C
Edad: 48
Previsión: fonasa, letra A
Lugar de residencia: Quinta de Tilcoco
Ocupación: Dueña de casa
Escolaridad: Media Completa
Estado civil: Casada
Vive con: Esposo e hija.Antecedentes mórbidos personales:
No posee

Antecedentes quirúrgicos:
No posee


Historia de salud presente


Motivo de ingreso: La paciente acude al Servicio de Urgencia Rural del CESFAM Dr. Joaquín Contreras Silva de Requínoa por cuadro de 3 días de evolución y compromiso del estado general, señala polaquiuria y vómitos acompañado de inapetencia. Refiere que el día 21/04/13 sepresenta fiebre (38,5°C), además dolor en flanco y región inguinal derecha, puntadas y molestias al orinar
Al control de signos vitales destaca T° de 38,5 °C.
Por lo que se le piden exámenes donde destaca:
En sedimento de orina: nitritos y leucocitos ++++, bacterias abundante cantidad



Diagnósticos de ingreso:
Observación de pielonefritis aguda

Signos vitales:
P/A: 155/89 (Hipertensiónsistólica)
FC: 110 (Taquicardico)
T°: 38,5 °C (febril)
FR: 19 (Eupneico)
Examen Físico General:
Disposición del paciente: Cooperadora, somnolienta.
Movilidad: Reposo relativo en cama por decaimiento y malestar.
Tipo de Fascie: dolorosa
Conciencia: Lucida, orientada en tiempo y espacio, con respecto a si mismo y con respecto a las personas
Talla: No evaluables
Peso: No evaluables
IMC: Noevaluables
Constitución: Mesomorfo
Piel y mucosas: Coloración rosada, hidratadas, piel sudorosa.

Examen físico segmentario:
Cabeza
Cara: fascie de dolor
Mejillas: Rubicundez en ambas mejillas.
Espalda: dolor a la palpación y en reposo de flanco derecho, región inguinal
Orina: Aspecto turbio y de color oscuro. Paciente señala aumento de frecuencia en las micciones, de mal olor.Deposiciones: Paciente señala frecuencia y normalidad de sus deposiciones.
Genitales: paciente señala molestias y ardor al orinar.

Requisitos universales de Orem:
Aire: Paciente sin alteraciones en la respiración
Agua: Sin alteraciones, paciente no tiene signos de deshidratación
Alimentación: Alterado, paciente refiere no tener apetito.
Eliminación: Alterado paciente presenta polaquiuria, exámenesde orina completa con presencia de leucocitos, baterías.
Actividad y descanso: Alterado paciente se encuentra decaída.
Soledad e Interacción social: No alterado, paciente se encuentra acompañada de su hija, con quien interactúa sin problemas.
Seguridad y protección: Alterado, paciente cursa con un cuadro infeccioso.






Jerarquización de necesidades:

Diagnósticos:


1- Dolorrelacionado con proceso infeccioso del tracto urinario manifestado por Fascie de dolor y verbalización de la paciente

Objetivo: la paciente disminuirá su dolor mediante intervenciones y medicamentos entregados en SUR en 15 minutos desde administración de analgesia.

Actividades:
Evaluar el dolor de la paciente con la valoración de la escala visual análoga
Administrar analgésico segúnindicación médica (Metamizol 1 gr ev.)
Educar sobre la administración de antibiótico y analgésico (cefadroxilo 500mg 1 c/12 hrs por 7 días – bladuril 200 mg 1 c/8 hrs por 5 días)
Mantener cómodo al paciente de tal manera que disminuya el dolor
Incrementar la ingesta de líquido desde 2 a 3 litros al día

Evaluación: la paciente logra disminuir su dolor de un EVA 5/10 a un EVA 3/10 en un lapso de 30...