Pae por herida de arma de fuego

I.- DATOS PERSONALES

NOMBRE: Milton Bonilla
EDAD: 13 años N- HCL: 591669
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero PROCEDENCIA: Esmeraldas
RESIDENCIA: Esmeraldas INSTRUCCIÓN: Primaria
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Herida por arma de fuego Fx. De Mandíbula
FECHA DE INGRESO: 25-04-2011 FECHA ACTUAL:29-04-2011
RESPONSABLE: Diana Alpusig Est/ENE

II.- ANALISIS SITUACIONAL.-

Paciente masculino de 11 años católico, de bajos recursos económicos nacido y residente en Esmeraldas tienes 3 hermanos más, ocupando el primer puesto. Vive en compañía de sus padres, cuenta con todos los servicios básicos. Sufre Herida por Arma de Fuego. La madre refiere que la estar en casa en compañía de los hermanosde Milton, al estar jugando en la sala por curiosidad coge la escopeta y mientras la manipula y la golpea contra el suelo se escapo el disparo lo que provoca que en mandíbula, tórax y región de la clavícula heridas. Con perdida de conciencia por tiempo no determinado acompañado de sangrado en mandíbula y por herida cervical, es atendido en Maldonado en donde lo trasladan a San Lazigo en donderecibe los Primeros Auxilios y luego es trasladado a Esmeraldas en donde se queda hasta el día 25 de Abril, de ahí es trasladado a esta casa de Salud. Con el diagnóstico de Fractura Mandibular y Herida Mandibular. Es ingresado por el Servicio de Emergencias en donde piden un TAC y un Rx el cual refleja y se observa pedazos en región ósea mandibular y clavicular. Por lo que se decide su ingreso alServicio de Cirugía.
Al ingresar al Servicio lo hace en compañía de su madre, ambulatorio, afebril con 37 C, mucosas orales secas, facies pálidas, con apósitos a nivel mandibular manchado con liquido cero hemático y en región cervical, dolor en zona lumbar y dificultad para mover el brazo derecho, abdomen suave depresible no doloroso a la palpación, con diuresis espontanea. Con hidratación LR. Víapermeable en MSD. Los médicos deciden empezar tratamiento con oxacilina 1,5 g. El 26 de Abril se le realiza una limpieza Quirúrgica + Reducción Cerrada de Mandíbula antes de esto se le realiza exámenes en donde reflejan: TP: 13.6` TTP: 24.4` Hb: 8.1% Hto: 26.1 Plaquetas: 627 mil. Se realiza una interconsulta con Psicología el 28 de Abril en donde la madre se refleja preocupada por estado de su hijoy por situación económica e impotente por no poder ayudar a su hijo. Milton se refleja culpable, cohibido temeroso y preocupado por lo que pueda suceder. El 29 de Abril se le realiza otra Limpieza Quirúrgica + Reducción Cerrada de Mandíbula.

III.- SITUACION ACTUAL:
Al momento paciente consciente, somnoliento, orientado con alza térmica de 37.9 C, con facies pálidas, mucosas orales secas conreposo relativo, con apósito maxilar manchado de liquido cero he matico, en poca cantidad y apósito cervical seco y limpio. Recibiendo hidratación de LR. Por bajar de SOP, en espera de diuresis. Vía periférica y permeable en miembro superior izquierdo. Pendiente recibir medicación. INDICACIONES: Dieta liquida, Control de Signos Vitales, Aseo Bucal, Oxacilina 1.5g IV C/6h, Se descarta procesonecrotizante.

OBJETIVOS:
Generales:
• Brindar atención de enfermería con responsabilidad y calidad, aplicando procedimientos que favorezcan a su pronta recuperación.

Específicos:
• Mejorar su patrón respiratorio mediante la atención de enfermería.
• Disminuir el alza térmica mediante la aplicación de medios físicos y farmacoterapia.
• Mejorar el estado nutricional del pte mediantedietas adecuadas.




NECESIDADES BÁSICAS DEL PACIENTE SEGÚN VIRGINIA HENDERSON


1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE


Presenta ligera disnea debido a la cirugía realizada en mandíbula

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN INADECUADOS

Su dieta es licuada debido a la dificultad para deglutir por la cirugía realizada

3.- ELIMINACIÓN DE DESECHOS CORPORALES.

Diuresis espontanea en cantidad y...