PAE psiquiatria

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: E.
Edad: 24 años
Edo civil: soltero
Escolaridad: preparatoria
Fecha de ingreso: 31 marzo 13
Diagnostico medico: DM + Intento suicida
Servicio: Tratamiento I 2do internamiento

AHF
Abuela materna de 72 años con dependencia al etanol
Madre de 53 años obesidad y antecedentes de asma
Padre de 55 años migraña
Tía abuela paternasuicidio

APNP
Vive en el DF en una casa rentada cuenta con todos los servicios de urbanización. Zoonosis positiva de un perro con todas sus vacunas. Higiene regular
Tabaco inicia 14 años, Alcohol inicia a los14 años, Cocaína consumo a los 17 años en 3 ocasiones, Cannabis consumo experimental a los 17 años, café inicio a los 20 años consumo diario. Realiza ejercicio corre todas las mañanasaproximadamente 1 hora y va al gimnasio 2hrs

APP
Alergias negadas. Enfermedad exantemática a los 6 años sin secuela.ETS negadas
A los 10 años fue valorado por “alteraciones de la conducta” sic madre debido a proceso de divorcio de los padres.
La madre refiere que este fue víctima de abuso sexual a los 14 años por un adulto conocido de 24 años por penetración anal y comento” el dijo 2 0 3veces”, refiere entonces”; pensé en contratar a alguien para que matara a ese hombre”. Al cuestionar al paciente sobre el acontecimiento refiere haber tenido relaciones sexuales con esta persona “para que me comprara celulares o cosas así, fue como un despertar de mi sexualidad, una confusión de roles, pero no me gusto” sic pac
A Los 15 años presenta trastornos de la conducta alimentaria,describiendo presencia de episodios con duración de 20-30minutos en los cuales llego a ingerir cantidades de alimentos que refiere mayores al doble de lo que alguien de sus características ingiere. TDAH desde la adolescencia. De los 18 a los 19 años presenta vomito autoinducido más de una vez al día con presencia de insatisfacción de su imagen corporal
En el 2009 presenta un intento suicida al pareceren contexto de impulsividad, un día después de haber terminado una relación de pareja, aventándose de un puente con una altura de 7 metros teniendo como consecuencia un TCE con fractura frontal ocasionando edema cerebral+hemorragias subaracnoidea con pérdida del estado de alerta y aparentemente crisis convulsiva, llevándolo a una clínica donde permaneció 20 dias en Terapia Intensiva y 10 dias masen recuperación, como consecuencia presentó secuelas requiriendo rehabilitación por más de un año
2009 internamiento por primera vez en el Instituto por intento suicida por cortes; a partir de entonces describe antecedentes de intento suicida en múltiples ocasiones con un total de 12 internamientos en Instituciones Psiquiátricas




DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Eje 1 Trastorno afectivo enestudio probable trastorno depresivo mayor recurrente
Eje 2 Rasgos limites, narcisistas y antisociales de la personalidad probable trastorno
Eje 3 Antecedente de gastritis, fractura frontal ocasionando edema cerebral+hemorragia+subaracnoidea, cardiomegalia tipo 1
Eje 4 Estrés familiar y social
Eje 5 11-20 puntos

CIE10 F33.2
PADECIMIENTO ACTUAL
Ingresa el 31 de marzo del 2013 siendo su 2dointernamiento en el Instituto; aproximadamente hace 3 semanas suspendió el tratamiento y una ruptura de pareja, provoco presencia de síntomas afectivos tipo depresivos con tristeza que refiere “todos los dias” de predominio nocturno con disminución de capacidad para disfrutar actividades, hipoenergía, ideas de culpa en relación a la ruptura, irritabilidad, labilidad emocional con llantoespontaneo, disminución de la concentración, Olvidos, insomnio inicial e intermedio. Hace dos semanas presenta ideas de muerte realizando 3 intensos suicidas; dos por medio de medicamentos (fluoxetina+Quetianina); hace dos dias Intento suicida con laceraciones superficiales en cara anterior del antebrazo izquierdo con objeto cortante(navaja).Estos episodios son descritos en contexto de impulsibilidad,...