Pae Quemaduras

VALORACIÓN

La valoración del adulto mayor se realizó en las instalaciones del Hospital Regional Docente de Trujillo, contando para ello con la ayuda de las docentes el personal de la institución, paciente y familiares. Se obtuvo los datos mediante: la entrevista, la observación, el examen físico y la información obtenida de paciente, familiares e historia clínica.

A. DATOS DE INFORMACION:I. DATOS GENERALES:

 Nombre: T.G.G.
 Edad: 68 años
 Sexo: masculino
 Estado civil: casado
 Grado de instrucción: Secundaria Incompleta
 Procedencia: Cajamarca
 Dirección actual: Lima
 Religión: Evangélico
 Institución:“Hospital Regional Docente de Trujillo”
 Servicio Cirugía B
 Cama: 101 E
 Modo de ingreso: Camilla
 Fecha de ingreso:06/06/11
 Información dado por: Paciente e historia clínica.

II. ANTECEDENTES PERSONALES
 Infecciones: NO
 No presenta alergias a medicamentos
 Niega transfusiones sanguíneas
 Hernia umbilical operada hace 3 años

III. ANTECEDENTES SOCIALES
 Vive con esposa e hija.
 Consume alcohol.

B.- VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

A. PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DELA SALUD:
Paciente adulto mayor, es llevado al centro de salud de Cajamarca por presentar fractura de tibia derecha, como consecuencia de una pelea saliendo de una reunión, paciente refiere que saliendo de reunión con amigos, procede a retornar a su casa donde en al camino su sobrino de 32 años lo golpea en cara y cuerpo y además refiere que atacante lo agrede con palo golpeando el MIDprovocando dolor y disfunción de dicho miembro, también agrega que durante la pelea sufre agresión con alambres que produce múltiples lesiones en miembros superiores, niega perdida de la conciencia, vómitos y confusión; por lo cual es transferido a este hospital Víctor Lazarte E. para su evaluación.
Actualmente paciente se encuentra en el octavo día de hospitalización; orientado en tiempo espacioy persona, ventilando espontáneamente.
Antecedentes personales: niega DM, HTA, TBC, no hospitalizaciones, no alergias a ningún medicamento. Antecedentes familiares: todos son referidos como sanos.
Refiere que para cuidar su salud ingiere alimentos nutritivos de su zona, trabaja como administrador de sus tierras en Cajamarca, a donde viaja cada cierto tiempo. Refiere consumir alcohol, solo enocasiones especiales de celebración, no consume tabaco.
Paciente presenta vía periférica en MSI; tolera todo su tratamiento y su dieta. Se evidencia MID con férula de yeso, con vendajes sucios.
DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:
 Fractura Expuesta de Tibia Derecha
TRATAMIENTO MEDICO:
 Reposo en cama.
 Dieta normal.
 Control de funciones vitales cada 6 horas.
 NaCl 9 x 1000 + 4 Mtz (hidratación)
Cefazolina 1gr. c/8h
 Gentamicina 160mg c/24h.
 Penicilina sódica 4000000 c/6h
 Ranitidina 100mg c/8h
 Rifocina c/curación
 Limpieza quirúrgica + fijación percutánea.
 Lactulosa PRN
B. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso: 68 Kg Talla: 1.65 cm.
Paciente refiere que normalmente consume sus tres comidas diarias y consiste de:Desayuno (avena mas 2 o 3 panes sin nada); Almuerzo (sopa, mas arroz con menestra); Cena (sopa); dichos alimentos los consumía sin ninguna dificultad. Actualmente el paciente se encuentra tolerando una dieta normal, conserva la sed y el apetito.
C. PATRON DE ELIMINACIÓN
1.-ELIMINACION INTESTINAL: Paciente refiere habitualmente realizaba su eliminación intestinal una vez al día. Actualmenterefiere que su eliminación es normal, pero que hasta el domingo no había realizado deposiciones por lo que le recetaron lactulosa con lo pudo realizar sus deposiciones normales.
2.-ELIMINACION VESICAL: Paciente refiere que normalmente tiene una eliminación urinaria de más de 3 veces al día. Actualmente presenta eliminación habitual.
D. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO:
 Frecuencia Respiratoria:...