Pae respiratorio

PAE

1. Introducció.

Per a la realització d’aquest treball ha sigut necessari fer una entrevista clínica a un pacient ingressat en la unitat en la que he estat ubicada, i seguir la seva evolució continuada durant la seva estància en la UGA (Unitat de Geriatria d’Aguts). També ha estat precís consultar bibliografia per completar la informació obtinguda i aclarir molts dubtes, que adjunto al’apartat 14 de bibliografia, entre ella, la qual no podré esmentar aquest apartat, he hagut de consultar la historia clínica del pacient, la seva trajectòria clínica en el programa informàtic i per tant, la valoració continuada de la infermera responsable d’aquest pacient, que és la meva responsable també durant l’estada clínica com a estudiant de pràctiques d’infermeria.
El PAI, que és un mètodesistemàtic, racional i individualitzat s’utilitza per a que es compleixin un objectius, que són: aconseguir cobrir en tot moment tant les necessitats físiques com psíquiques del pacient, implicar al pacient i a la seva família a la consecució i manteniment de la salut del pacient, realitzar un seguiment del pacient complet i proporcionar una atenció integral i individualitzada al pacient.
El modelque he utilitzat per a realitzar l’entrevista clínica ha sigut les 14 Necessitats de
Henderson (malgrat també adjunto els 11 Patrons de la M. Gordon).
Els passos a seguir per la realització d’un PAI són els següents:
• Valoració: mitjançant la recollida estricta de totes les dades relacionades amb el pacient.
• Diagnòstic: a través de les dades de la valoració del patrons i necessitats quetinc del pacient.
• Planificació: he planificat les activitats adequades que es porten a terme pel personal d’infermeria en col•laboració amb el pacient i la família amb el propòsit de seguir uns objectius reals.
• Execució: he portat a terme les activitats que m’he proposat en la planificació.
• Avaluació: comprovar si els objectius planejats s’han aconseguit, com ha sigut en aquest cas.

2.Breu resum de l’estat del pacient des del dia de 1’ ingrés fins aquest dia. Ha de contenir el motiu médic i infermer d’ingrés i l’evolució al llarg deis dies.

Home de 85 anys ingressa el dia 9 de febrer a la unitat de geriatria d’aguts de l’Hospital de 1’Esperança, procedent d’urgències de L’Hospital del Mar conscient i orientat (ve sol), remès pel seu metge de capçalera per un quadre dedispnea, concretament ortopnea (dificultat respiratòria en decúbit supí), i tos que s’acompanya de secrecions (esputs herrumbrosos) i disconfort toràcic. Manifesta dolor intens quan camina (7 en l’escala d’EVA) relacionat amb la pròtesi del genoll dret.
És portador d’oxigenoterapia amb MV (ventimax) al 24%. Aporta ECG a fibril•lació auricular.
El motiu d’ingrés és una insuficiència respiratòria i lidiagnostiquen una ACxFA.
El pacient viu sol, és vidu, i comenta que cada dia va a dinar a casa de la seva germana, però després torna a casa seva.
Els antecedents són: HTA, pròtesi de genoll dret, meniscectomía bilateral, i epistaxi secundaria a la perforació septal del tabic.
No presenta al•lèrgies.
Constants vitals a l’ ingrés: T.A. de 123/72, freqüència cardíaca de 97, temperatura a 36°,freqüència respiratòria de 22 i una saturació d’oxigen (basal) al 94%.

Evolució del pacient durant l’ ingrés hospitalari i l’alta.
Estat respiratori: La valoració de la dispnea segons escala:
-Dificultat per respirar al fer grans esforços, però hi ha una millora ja que no pateix dispnea a petits esforços.
La presència de tos existeix, és productiva, i en quan a les secrecions cal esmentarque són herrumbroses (pus i sang).
Activitats de la vida diària: Hi ha certes activitats de la vida diària en les que li cal certa ajuda, com són al vestir-se i desvestir-se, i en la mobilitat.
La valoració escala de Barthel a l’alta és de 55/100 considerat com a depenent moderat.
Eliminació urinària/intestinal: És continent urinari i intestinal, L’hàbit intestinal durant l’ ingrés és...