PAE revisado


I. Identificación de la Persona
Antecedentes Personales: Bernardo de 70 años, ex obrero de construcción. Actualmente jubilado recibe pensión de vejez. Escolaridad básica completa con buena capacidad de aprendizaje. Casado.
Características de la Familia:Jefe de hogar, actualmente vive sólo con su esposa y subsisten con una pensión de vejez. Padre de dos hijos. La vivienda que posee es dematerial mixto con todos los saneamientos básicos.

II. Anamnesis
1. Anamnesis Próxima
Motivo de Ingreso: Don Bernardo acompañado de su esposa consulta por cuadro de dos días de tos, dolor torácico y decaimiento además de expectoraciones mucopurulentas, al presentar exámenes el PCR (8,3) Crea (1,84) y Bun/crea (5) salen alterados.
Diagnósticos médicos de ingreso: IRA prerrenal, bronquitis aguda.Días Hospitalización: 6 días. Días post-operado: 3 días.
Diagnósticos médicos actuales: IRA prerrenal, lesión uretra membranosa.
Indicaciones médicas:
Régimen: Liviano Hiposódico: Paciente es hipertenso por lo cual es necesario un régimen hiposódico, ya que el aumento del consumo de la sal favorece a la retención de líquidos.
Reposo: Relativo: Paciente presenta cistotomía, lo cual esimportante cuidar el lugar de incisión, ya que podría desprenderse el punto y provocar la salida de la sonda, dejando desprotegido el lugar de incisión. Esa es la justificación ¿???
CSV 6 horas: Controlar hemodinámica del paciente, ya que presenta IRA prerrenal. Esa es la razón ¿?????
BH, peso diario: Evaluar la función renal.
Obs. sangrado uretra
Enalapril 10 mg cada 12 horas: Tratamiento de la HTAAspirina 100mg cada 24 horas: Utilizado como profiláctico para evitar nuevos eventos cardiovasculares (IAM)
SF 0.9% BIC 80ml/hora falta la justificación
Lactulosa 10 ml cada 8 horas: utilizado como laxante para favorecer la evacuación de heces.
Digoxina 0,25 mg cada 12 horas: anti arrítmico, mejorando en este caso la capacidad del corazón para bombear sangre.
Ketoprofeno 100 mg cada 8horas: Alivio del dolor del paciente.
2. Anamnesis Remota Familiar
Antecedentes mórbidos: Madre y padre con HTA
3. Anamnesis Remota Personal
Antecedentes médicos: Paciente hipertenso, usuario de marcapasos, sufre IAM el 2011.
Controles de salud: Vigentes, asiste a controles al CESFAM de pitrufquén cada 3 meses.
Antecedentes quirúrgicos: Usuario de marcapasos.
Hábitos: Paciente refiere orinar 3veces al día (aproximadamente 1000 cc diarios), orina de color amarillo transparente. Patrón de defecación dos veces al día, heces de color café claro de consistencia sólida.
Su tipo de alimentación es variada, refiere consumir legumbres dos veces a la semana además de huevos, carnes blancas, pastas y verduras, Dice consumir muy poca sal. Paciente no fuma y sólo consume alcohol socialmente, perorefiere no consumir más de una copa de vino.
Medicamentos de uso habitual:
Enalapril 10 mg cada 12 horas.
Aspirina 100 mg cada 24 horas.
Digoxina 0,25 mg cada 12 horas.
En cuanto a las horas de sueño, comenta dormir 8 horas de buena calidad, sin despertares interrupciones y durante el día se encuentra descansado y con ánimo. No presenta dependencia.
Situación hospitalaria:Al momento de lavaloración don Bernardo presenta diuresis de 1100 cc a través de cistostomía, orina de color amarillo claro sin presencia de contenido hemático. En cuanto a defecación no presenta hace tres… que ¿???
Paciente tolera régimen hiposódico del hospital sin mayores problemas.
Su calidad del sueño es mala debido al dolor abdominal que presenta y a los ruidos del hospital, duerme aproximadamente 5horas en las noches.
Presenta dependencia para bañarse, vestirse y movilizarse debido a cistostomía realizada hace tres días, por lo cual su esposa lo ayuda en esto.

III. Examen Físico
1. Examen Físico General
Signos vitales:
Hora11am
Cifras
Características
Interpretación
P/A
198/88

Hipertensión estadio IV
FC
67 lpm
Ritmo regular, firme, simétrico.
Eucardico.
FR
23 rpm
Ritmo...