Pae según dorothea orem
Páginas: 6 (1494 palabras)
Publicado: 3 de junio de 2011
Universidad de Chile.
Escuela de Enfermería.
Proceso de Atención de Enfermería II.
Hospital Clínico Universidad de Chile.
Servicio de Cirugía 1.
Alejandra Pino
PAE 4
❖ Perfil del cliente:
- Fecha de ingreso: 25 de mayo del 2011.
- Nombre: Raúl Martinez Delgado.
- Edad: 41 años.
- Sexo: Masculino.
- Estado civil: Soltero.
- Domicilio: PasajePadre rutileo grande #1186, Puente Alto.
- Ocupación: Supervisor de supermercado.
- Religión: No tiene.
- Previsión: Consalud
- Motivo de ingreso: Abceso iliopsoas izquierdo fistulizado
- Tipo de vivienda: Sólida.
- Familiares que viven con el paciente: Mamá.
❖ Valoración (Según Dorotea Orem):
1. Requisitos universales:
✓ Aporte suficientede aire:
- Piel rosada
Frecuencia respiratoria: 15 x’, eupneico. Presenta buena permeabilidad de las vías aéreas, refiere no tener problemas para respirar.
- Participación de los músculos respiratorios.
- Pulso: 76 LPM, normocárdico. Se palpan rectilínea y lisa las arterias radiales, poplíteas, femorales y pedias con un ritmo simétrico y vigoroso.
- Presiónarterial braquial: 127/76 mmHg, Normotenso.
- Temperatura axilar: 36,6 ⁰C, afebril.
- Pruebas diagnóstica:
• TAC abdomen y pelvis
Resultados: Colección del músculo psoas izquierdo que ha recidivado, con fistula hacia la piel del flanco izquierdo. Pequeña colección del músculo psoas derecho que ha disminuido de tamaño en comparación con el examen previo. Adenopatíade menor tamaño. Nódulo suprarrenal izquierdo sin cambio.
- Presenta lucidez.
✓ Aporte suficiente de líquidos y electrolitos:
- Piel hidrata, rosada y tibia al tacto. Mucosas húmedas y levemente pálidas.
- Refiere no sentir sed.
- Pesa 61 kg.
- Paciente tranquilo
- Ingesta de líquido diario:
• Electrolitos: Suero glucosado 5%, 4 gr NaCl,2 gr KCl en 8 cc/hr.
- Pérdida:
• 1.0 litros de orina, aproximadamente.
✓ Aporte suficiente de alimentos:
- Evaluación del estado nutricional:
Talla: 1.74 mts.
Peso: 61 kg.
IMC: 19,9
- Necesidades nutricionales: Recibe solamente líquidos, más suero glucosado, con electrolitos.
- Régimen: Cero no muy bientolerado, ya que refiere tener “Tener hambre”.
- Suplemento alimenticio Ensure, 2 veces al día, antes de tomar desayuno y antes de tomar once, (recetado por nutricionista por baja de peso, en hospitalización anterior, 2010).
- Factores personales de alimentación: refiere “comer bien, de todo un poco”. Refiere “No tolerar la cebolla cruda”.
- Factores sociales: aportaeconómicamente a su casa igual que su madre con la jubilación. En la semana almuerza en su trabajo y refiere” comer bien en el casino de su trabajo”. Refiere “ que la higiene y control de los alimentos son bastantes estrictas”.
- Dentadura completa, sin presencia de caries.
✓ Cuidados en la eliminación y excreción:
- Piel hidrata, rosada y tibia al tacto. Mucosas húmedas, levementepálidas.
- No se palpa globo vesical.
- Refiere “no sentir dolor ni dificultad al orinar”.
- La orina es de aspecto amarillo transparente.
- No se observa perdida de líquidos relacionado con edemas o drenajes.
- Refiere “no tener problemas de control de esfínter”.
- La orina es de aspecto amarillo transparente.
- Deposiciones positivas de aspecto normal.- Refiere “defecar 1 vez al día, sin problema alguno”.
- Sin actividad física.
✓ Equilibrio entre la actividad y reposo:
- Postura erguida.
- Presenta autonomía.
- Reflejo positivos.
- Tipo de reposo: Relativo, tolera y cumple la indicación.
- Refiere “Haber pasado buena noche, en el hospital”.
- Factores externos: Su horario es...
Escuela de Enfermería.
Proceso de Atención de Enfermería II.
Hospital Clínico Universidad de Chile.
Servicio de Cirugía 1.
Alejandra Pino
PAE 4
❖ Perfil del cliente:
- Fecha de ingreso: 25 de mayo del 2011.
- Nombre: Raúl Martinez Delgado.
- Edad: 41 años.
- Sexo: Masculino.
- Estado civil: Soltero.
- Domicilio: PasajePadre rutileo grande #1186, Puente Alto.
- Ocupación: Supervisor de supermercado.
- Religión: No tiene.
- Previsión: Consalud
- Motivo de ingreso: Abceso iliopsoas izquierdo fistulizado
- Tipo de vivienda: Sólida.
- Familiares que viven con el paciente: Mamá.
❖ Valoración (Según Dorotea Orem):
1. Requisitos universales:
✓ Aporte suficientede aire:
- Piel rosada
Frecuencia respiratoria: 15 x’, eupneico. Presenta buena permeabilidad de las vías aéreas, refiere no tener problemas para respirar.
- Participación de los músculos respiratorios.
- Pulso: 76 LPM, normocárdico. Se palpan rectilínea y lisa las arterias radiales, poplíteas, femorales y pedias con un ritmo simétrico y vigoroso.
- Presiónarterial braquial: 127/76 mmHg, Normotenso.
- Temperatura axilar: 36,6 ⁰C, afebril.
- Pruebas diagnóstica:
• TAC abdomen y pelvis
Resultados: Colección del músculo psoas izquierdo que ha recidivado, con fistula hacia la piel del flanco izquierdo. Pequeña colección del músculo psoas derecho que ha disminuido de tamaño en comparación con el examen previo. Adenopatíade menor tamaño. Nódulo suprarrenal izquierdo sin cambio.
- Presenta lucidez.
✓ Aporte suficiente de líquidos y electrolitos:
- Piel hidrata, rosada y tibia al tacto. Mucosas húmedas y levemente pálidas.
- Refiere no sentir sed.
- Pesa 61 kg.
- Paciente tranquilo
- Ingesta de líquido diario:
• Electrolitos: Suero glucosado 5%, 4 gr NaCl,2 gr KCl en 8 cc/hr.
- Pérdida:
• 1.0 litros de orina, aproximadamente.
✓ Aporte suficiente de alimentos:
- Evaluación del estado nutricional:
Talla: 1.74 mts.
Peso: 61 kg.
IMC: 19,9
- Necesidades nutricionales: Recibe solamente líquidos, más suero glucosado, con electrolitos.
- Régimen: Cero no muy bientolerado, ya que refiere tener “Tener hambre”.
- Suplemento alimenticio Ensure, 2 veces al día, antes de tomar desayuno y antes de tomar once, (recetado por nutricionista por baja de peso, en hospitalización anterior, 2010).
- Factores personales de alimentación: refiere “comer bien, de todo un poco”. Refiere “No tolerar la cebolla cruda”.
- Factores sociales: aportaeconómicamente a su casa igual que su madre con la jubilación. En la semana almuerza en su trabajo y refiere” comer bien en el casino de su trabajo”. Refiere “ que la higiene y control de los alimentos son bastantes estrictas”.
- Dentadura completa, sin presencia de caries.
✓ Cuidados en la eliminación y excreción:
- Piel hidrata, rosada y tibia al tacto. Mucosas húmedas, levementepálidas.
- No se palpa globo vesical.
- Refiere “no sentir dolor ni dificultad al orinar”.
- La orina es de aspecto amarillo transparente.
- No se observa perdida de líquidos relacionado con edemas o drenajes.
- Refiere “no tener problemas de control de esfínter”.
- La orina es de aspecto amarillo transparente.
- Deposiciones positivas de aspecto normal.- Refiere “defecar 1 vez al día, sin problema alguno”.
- Sin actividad física.
✓ Equilibrio entre la actividad y reposo:
- Postura erguida.
- Presenta autonomía.
- Reflejo positivos.
- Tipo de reposo: Relativo, tolera y cumple la indicación.
- Refiere “Haber pasado buena noche, en el hospital”.
- Factores externos: Su horario es...
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