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Universidad Autonoma de Chile
Estudiante de enfermeria Cuarto año
Sede el Llano subercaseux




Proceso De Atención De Enfermería
















María Lucia Acevedo Castro

4º año Enfermería.

Universidad Autónoma.

Sgto. 23 Enero 2012.

1. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS□ Antecedentes personales



o Nombre: F.J.A
o Pseudónimo: pipe
o Fecha de Nacimiento. 27/05/1999
o Edad: 12 años
o Lugar de Nacimiento: Hospital Parroquial San Bernardo.
o Antecedentes del embarazo: sin antecedentes.
o Antecedentes perinatales:
o Edad gestacional. 38 semanas
o Peso y talla de nacimiento. 3.210 gr. Talla: 51 cmo APGAR: 9-9

o Estado civil padres: casados
o Sistema de salud previsional: FONASA D
o Ocupación o tipo trabajo del proveedor: Obrero
o Modalidad de contratación: indefinido
o Religión: Católica
o Con quien vive: madre, padre, hermana y sobrina.
o Quien lo cuida: madre.
o Persona que puede asumir el auto cuidado: madrey hermana mayor.
o Ubicación actual: Servicio de Segunda Infancia, sala 6






II REQUISITOS DE AUTOCUIDADO (1 punto)



Estado de Salud

o Motivo de ingreso:
La mama refiere que consulta en el servicio de urgencia del hospital Exequiel González Cortes el 20 de septiembre 2011 por dolor abdominal intermitente, deposiciones liquidas durante tres semanas,fiebre y sangre en deposiciones 3 días previo al ingreso.


Antecedentes de salud:
o F.J con antecedentes de ulceras orales recurrentes y dolor abdominal intermitente de 6 meses de evolución.
o Consulta en el servicio de urgencia del HEGC donde se hospitaliza el 21 de septiembre para estudio y manejo del cuadro inicialmente se trata como cuadro infeccioso conCifrofloxacino más metronidazol por siete días sin respuesta.
o El 30 de Sep. se realiza colonoscopia incompleta, por compromiso inflamatorio, con biopsia sugerente de Enfermedad de Crohn, se maneja con Metilprednisolona 1mg/kg EV.
o El 5 de Sep. Se agrega Salofalk ® 1 g/ cada 8 horas VO.
o El 11 de Sep. Se realiza EDA que resulta normal y se completa colonoscopia.
oBiopsias múltiples confirman el diagnostico de enfermedad de cron de compromiso colonico exclusivo.
o El 20 de Sep. Se inicia nutrición parenteral, porque la nutrición enteral le provoco vómitos y pérdidas intestinales aumentadas.
o Presenta peack febriles intermitentes en que no se logra pesquisar el foco clínico. Recibe tratamiento con Ciprofloxacino mas Metronidazol por 7dias EV con coprocultivo (-)
o El 18 de Oct. Reaparecen los peack febriles con PCR en aumento.
o El 22 de Oct. Se inicia terapia con Ceftrixona mas Cloxacilina EV en el contexto de un paciente inmunosuprimido e invadido (CVC).
o El 26 de Oct. Se realiza transfusión sanguínea
o El 27 de Oct. Se cambia Cloxacilina por Clindamicina para cubrir anaerobios, debidoal compromiso intestinal.
o El 17 Nov. Se decide suspender nutrición parenteral por disminución de pérdidas intestinales y mejor tolerancia oral.
o El 25 de Nov. Se agrega al tratamiento Azatriopina 50 mg/día VO que se aumenta a 50 mg/ cada 12 hrs el 03 de Dic.
o Durante toda su estadía ha presentado peack febriles, sin lograr pesquisar foco clínico, con deposicionesliquidas con estrías sanguíneas y compromiso nutricional marcado luego de suspender NPT.
o El 5 de Dic. Se reinicia NPT con lo que ha logrado un aumento de peso.
o F.J presenta cuadro depresivo por lo que fue evaluado por Psiquiatra quien indica Sertralina 50 mg/día que luego se aumenta a 75 mg/día, asociado a Clonazepam 0,375 mg/dia con lo que ha mantenido animo estable....