Pae Segun Henderson

Alumno: Diego Aguilar Soto Fecha: 19– Junio – 2012

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

* VALORACIÓN ENFERMERA:
Antecedentes generales:Nombre: F.L.R Edad: 76 años Escolaridad: Educación básica incompleta .Situación laboral: cesante Personas con las que vive: Sola Domicilio: Fresia #579. Sts. MardonesPersona que proporcionainformación: Ficha clínica, Hoja de enfermería, paciente, eq. De enfermeríaPrevisión de salud: FONASA-A |
Antecedentes de Salud:Diagnóstico médico: NECROSIS DE MUÑON DEL BRAZO DERECHO.. Procedimientos quirúrgicos actuales: Injerto Dermoepidermico, CVCMédico responsable: Dr.J.Poblete CR: Cirugía Nº cama: 331-C Causa de Consulta(en palabras del usuario): “Usuaria ingresa alCR quirúrgico debido a accidente carrertero en el sector carretero de Sarmiento sufriendo graves lesiones irreversibles en el BDº ”Presencia de alergias: (-) Medicamentos que tomaba en domicilio: Losartan 50 mg al día. En la mañana Antecedentes enfermedades crónicas: Hipertensión arterial, asma, hipotiroidismo desde: HTA (2003) asma (no obversado, Hipotirodismo (2012) Antecedentes mórbidosde importancia: ---------------------------- Antecedentes de enfermedad actual: Usuaria de 76 años de edad, estable dentro de los parámetros fisiológicos esperados a sus fisiopatologías y a su edad,se encuentra con evaluación diaria por el personal de enfermería. Medicamento | Dosis | Vía | Horario | Uso |
Losartan | 50 mg. | O | 09 hrs. | Antihipertensivo ARA II |
Eutirox | 75 mg | O |07 hrs. | Hormonoterapicos |
heparina | 5000 UI. | SC | 09 – 21 hrs. | anticoagulantes. |
Ranitidina | 150 mg | O | 09 – 21 hrs. | Inhibidor de Ac.Clohidrico |
Ketorolaco | 30 mg | O | SOS | AINES |
Diazepam | 10 mg | O | 21 hrs | Ansiolítico |
Sertralina | 50 mg | O | 09 hrs | Antidepresivo |
Exámenes actuales Examen | resultado | Valores referenciales |
Hemoglobina | | 12- 16gr/dl |
Hematocrito | | 37 – 48 % |
Recuento de Leucocitos | | 4,4 – 11,3 |
creatinemia | | |
Albuminuria | | |
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Valoración física actual: 1. Examen físico general:Signos vitales: P/A: 138/88 mmHg Tº: 36,6°C axilar F.R.: 18 x’ Pulso: 80 latidos x`, rítmico, amplio, simétrico y tensión (+). Peso: +-65kg Talla: 1.58 cm IMC: 26,1 Dg Nutricional:endomorfo.•Estado Mental: * Nivel de Conciencia: alerta, vigil. * Orientación: orientada en tiempo y espacio. * Lenguaje: comprende y expresa ideas sin problemas. * Memoria: paciente sin alteraciones en las memorias remota, reciente e inmediata.•Fascia y Expresión de Fisonomía: Tranquila, sin acomodación.•Posición en pie-marcha o deambulación-posición en cama: Paciente con reposo, es capazde rotarse y acomodarse por si misma, puede levantarse, deambula sin dificultad unida a su suero, con buena postura.•Constitución y Estado Nutritivo: Endomorfo•Estado de los órganos de los sentidos: * Audición: sin alteración aparente. * Visión: refiere no usar anteojos * Tacto: Sensible al tacto. Piel de coloración rosada. Sensible ante estos estímulos.en muñon refiere malestar * Olfatoy gusto: usuario refiere sin alteración.•Piel; fanéreos y ganglios: piel limpia e hidratada, sin ganglios presentes, coloración (+) 2. Examen físico segmentario: 1. Cabeza: cráneo normocefalo, cabello distribuido uniformemente, articulación temporomandibular normal, cicatrices (-), en buenas condiciones higiénicas. 2. Cara: Expresiones (+), simetría (+), buena higiene, sin lesiones,movimientos normales. 3. Ojos: Isocorica, parpado (+), escleras blancas, apertura palpebral simetrica, conjuntivas rosadas e hidratadas. Buena higiene, arco senil (-). 4. Nariz: respiración nasal, tabique (+), aleteo nasal (-), secreciones (-), simetría (+). 5. Boca: Simetría labios (+), movimiento (+),color rosado suave, humedad(+), mucosa hidratada (+), piezas dentales (-) utiliza prótesis,...