PAE SOB OK




INTRODUCCION


El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación al Método Científico, el cual consiste en un sistema de planificación donde hay cuidados de enfermería, que se realizan de manera priorizada con el objetivo de lograr la pronta recuperación del paciente.
El siguiente es estudio está basado en un caso de Insuficiencia Respiratoria en remisión, d/c Neumonía atípica, d/cInfluenza AH1N1, SOB moderado recurrente y dermatitis de pañal, que presentó la paciente J. C. B. con un año y un mes de edad que se encuentra hospitalizada en el servicio de Medicina Pediátrica del Hospital Nacional Docente Madre-Niño. Para la ejecución del presente trabajo de investigación se realizaron los 5 pasos del proceso de atención de enfermería: valoración, diagnósticos de enfermería,planificación y evaluación.
En la valoración que se realizó a la paciente se obtuvieron los siguientes datos significativos, los cuales nos ayudaron a identificar Diagnósticos de Enfermería y de esa manera trazar los objetivos y resultados para luego aplicar un plan de atención integral al paciente. Las intervenciones se ejecutaron según las necesidades del paciente y se realizó la evaluaciónrespectiva. Así veremos a continuación el contenido de la investigación.
Capítulo I: La valoración, la cual se realizó según los patrones funcionales de Gordon.
Capitulo II: Diagnósticos de enfermería donde se encontraron 7 de ellos.
Capitulo III: En este capítulo encontramos la planificación, ejecución y evaluación de cada uno de los diagnósticos encontrados.
El presente trabajo enriqueció nuestrosconocimientos sobre la patología y los cuidados a realizar en pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Respiratoria y SOB, contribuyendo así al mejoramiento de nuestros conceptos realizados en las prácticas.












CAPÍTULO I

Valoración

1. Datos generales.
Nombre del paciente : J. R. C. B.
N° Cama : 315
Edad : 1año 1mes
Sexo : Masculino
N° historia clínica : 795042
Peso :10.800kg
Talla : 75cm
Perímetro cefálico : 49cm
Fecha de nacimiento : 13/09/13
Fecha de ingreso al servicio : 07/11/14
Hora de ingreso : 13:45 pm
Fecha de valoración : 12/11/14
Fuente de información : Historia Clínica, Madre
Diagnóstico médico de Ingreso: Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB), d/c Síndrome dismorfogenético, Displasia de cadera sobre peso, epilepsia entratamiento.
Diagnóstico médico actual: Insuficiencia Respiratoria en Remisión, D/c Neumonía atípica, D/c Influenza AH1N1, SOB Moderado recurrente, Dermatitis en pañal.

2. Motivo de ingreso: Madre refiere que hace 7 días presenta dinorrea, decaimiento y sonidos anormales en las vías respiratorias tipo silbidos por lo que lo trae de emergencia. No recuerda si presentó fiebre, solo recuerda que se lonebulizó. El 6° día presentó T° alta de 40°C, por lo que le dio metamizol en gotas más inhalación con salbutamol, siendo dado de alta con amoxicilina más ácido clabulánico 5ml c/12h más dexametasona 3cc c/8h presentando ligera mejoría. El 5° día, presenta decaimiento general, somnolencia, 4 deposiciones líquidas sin moco ni sangre, tos y secreciones. El 4° día continua irritable, tos exigente,disfonía (no podía hablar) y se ponía morado cuando tosía. El 3° y 2° día continúa con decaimiento y alza térmica (38°C) por lo que lo trae al consultorio derivándolo a emergencia y luego médico indica hospitalización.
3. Valoración por Patrones funcionales.
a. Patrón Perceptivo – Cognitivo
Nivel de conciencia: Paciente se encuentra somnoliento
Apertura ocular
Verbal
Motor
Espontánea 4Balbuceo 5
Mov. Espontáneos 6
Al hablarle 3
Irritable 4
Retira al tacto 5
Al dolor 2
Llanto al dolor 3
Retira al dolor 4
Ninguno 1
Mueca al dolor 2
Flexión anormal 3

Ninguna 1
Extensión anormal 2


Ninguna 1

Escala de Glasgow: 12
Pupilas: isocóricas
b. Patrón Auto percepción – Auto concepto
Reactividad: Activo
Estado...