Pae Tbc

Proceso de Atención de Enfermería TBC

Fecha:07/10/08

I.- Valoración:

1.- Datos Identificativos:
- Nombre: R.A.A.F.
- Edad: 82 años.
- Sexo: Masculino.
- Estado Civil: Viudo.
- Religión: Católico.
- Grado de Instrucción: Analfabeto.
- Informacion dada por: Su hijo A.R.M.
-Procedencia: Otuzco.
- Dirección: Llaguen.
- HCL: 463729
- Cama Nº: 212 F
- Servicio: Medicina B.
- Nombre de la institución: Hospital Regional Docente Trujillo.

2.- Valoración de los Patrones Funcionales de Salud.
2.1.- Patrón Percepción / Mantenimiento de la Salud:
← Paciente adulto maduro, el cual ingresó el día05/10/08 ya que familiar refiere que paciente sufre transtorno en el habla y se encuentra quejumbroso; para lo cual consultan con médico de su localidad quien indica su referencia a este hospital.
← También refire que hace cuatro dias presentó tos seca esporádica, poco exigente que progresivamente continúa dandose por dos dias, a esto se agrega roncantes gruesos evidenciándose con larespiración tos, la cual se exacebó sobre todo con las comidas.
← Como antecedentes patológicos se tiene que fue hospializado en HRDT, por presentar cefalea en 1994; niega operaciones, transfusiones y antecedentes familiares.
← Paciente presenta ( según familiar) demencia senil.
← Familiar refiere que paciente para mantener un buen estado de salud realizaba caminatascortas pero mucho se agitaba, no consume alcohol ni tabaco, actualemente lleva y cumple con el regimen terapéutico y consume medicamentos prescritos.
← Diagnóticos Médicos:
• Shock Séptico foco pulmonar.
• IRA.
• Bradicardia.
← Tratamiento médico: 07/10/08
▪ CFV c/6h.
▪ NPO
▪ ClNa 9%x 1000 + Kalium 1 amp. A 60 gtas X´
▪ Ceftazidina 2 amp. EV
▪ Dopamina. 2 amp. + ClNa 9% X 1000 ml.
▪ Clindamicina x 600 mgr. EV 1 amp. C/ 6 hrs.

2.2.- Patrón Nutrición / Metabólico:
← Pesa: 56 Kg. Mide: 1.58 cm. T: 36.4ºc IMC: 22.43
← La paciente presenta incapacidad para ingeriralimentos.
← Se encuentra en NPO.
← Se mantiene con hidratación parenteral.
← Familiar refiere que el paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses.
← Su ingesta habitualmente de alimentos es:
Desayuno: avena con dos panes.
Almuerzo: arroz, menestra, carnes, verduras, pescado.Cena: lo que queda del almuerzo.
← Presenta piel seca, pálida, suave, flácida.


2.3.- Patrón Eliminación:
← Uso de sonda foley para su eliminación urinaria con una diuresis de 400 cc. durante el turno.
← No realiza depociciones.
← Se encuentra con balance hidrico.


2.4.- Patrón Actividad / Ejercicio:´Estado Cardiorespiratoria:
← FR: 29 X´ P: 80X´ PA:100/ 70


Estado Cardiorespiratorio:
← Extremidades inferiores de temperatura en relación al resto del cuerpo.
← Presenta sonido roncus en ambos campos pulmonares.
← Paciente se encuentra en reposo, con limitación en la amplitud de sus movimientos.← Recibe oxigenoterapia por mascarilla de reservorio.


Actividades de la vida diaria / estado de la movilidad:
← Necesita ayuda para la realización de su higiene y para movilizarse.
← Presenta escaras en glúteo, espalda y pie derecho.

2.5.- Patrón Cognitivo / Perceptivo
Estado de Conciencia:
← El paciente se encuentra en...