PAE TRAUMATISMO DE RODILLA

Introducción 

La Paciente ingresa al hospital por traumatismo de rodilla. Diferentes cuadros patológicos determinan su internación: 
Dolor de cabeza recurrente, mareos, visión borrosa, hipertensa. 
Dice sentirse constantemente nerviosa, padece convulsiones, anemia, fatiga, debilidad muscular, estreñimiento. 
Carece de todas las piezas dentales, comenta haber perdido mucho peso y sudelgadez es notoria, su piel al tacto es fría, reseca de color pálido y con dedos en ambas manos cianóticos, presenta consistencia edematosa en extremidades superiores e inferiores. 
Tiene antecedentes quirúrgicos, (operación de la garganta) problemas cardiacos, insuficiencia, infección e incontinencia urinarias, dificultad para respirar y realizar una inspiración profunda. 
Desea le den el alta porquetiene la sensación de molestar. No recibe visitas durante el periodo de internación. Reside sola. 

Valoración de la paciente: 

Nombre: Altamirano 
Edad: 39 años 
Nacionalidad: Argentina; Localidad: Vichigasta 
Ingreso: 
• Forma: inducida 
• Motivo de ingreso: Traumatismo de rodilla 
• Fecha de ingreso: 30/4/11 
Antecedentes personales: 

 Cardiopatías 
 HTA, 
 Epilepsia, 
Insuficiencia Renal Crónica, 
 Dificultad respiratoria. 

Datos objetivos: 

Diagnostico Médico: Pte derivada por traumatismo de rodilla, deshidratada, edema en miembros inferiores, abdomen blando, saturación de oxigeno 80/90, Ruidos aereos positivos, síndrome urémico por insuficiencia renal, síndrome de estrés respiratorio, radiografía de tórax. 
Estos datos son muy importantes, los másimportantes para comensar el PAE, no olviden jamás el diagnostico médico de lo que contrario parecerá que queremos tomar un papel que no nos corresponde. 

Datos de la entrevista y observaciones: 
Carece de todas las piezas dentales, delgadez, su piel al tacto es fría, reseca de color pálido y con dedos en ambas manos cianóticos, presenta consistencia edematosa en extremidades superiores einferiores, dificultad para respirar y realizar una inspiración profunda. 

Signos vitales: 
T/A: 110/80 mmHg; F/C: 84 l/p min, ritmo irregular; F/R: 14 resp/p min, profundidad disminuida; Temperatura: 36,4ºC. 
Otros datos: Observaciones: 
Cabeza: 
• Normocefalo, 
• Higiene deficiente. 
Cabello: 
• Cabello bien distribuido, 
• Grueso graso y opaco con presencia de caspa 
Piel: 
• Color:Pálida y cianótica en dedos de ambas manos 
• Fría 
• Deshidratada 
Color uniforme: No 
Cara: 
• Forma simétrica, 
• Piel deshidratada. 
Ojos: 
• Simétricos 
• Visión borrosa 
Boca: 
• Simétrica 
• Carente de todas las piezas dentales. 
Lengua: 
• Húmeda con papilas enrojecidas. 
Cuello: 
• Simétrico, 
• Sin aumento del volumen de ganglios. 
Tórax y abdomen: 
• Simétricos, 
•Disminución en los movimientos respiratorios, (sin posibilidad de realizar inspiración profunda). 
• F/R: 14 resp/p min. F/C: 86 x´. 
• Abdomen blando. 
Extremidades superiores: 
• Simétricas 
• Con presencia de edemas en muñecas. 
Extremidades inferiores: 
• Edemas en tobillos. 

Datos Subjetivos: 
Dolor de cabeza recurrente, mareos, visión borrosa, Dice sentirse constantemente nerviosa,padece convulsiones, anemia, fatiga, debilidad muscular, estreñimiento, antecedentes quirúrgicos, (operación de la garganta) problemas cardiacos. 

Valoraciónes: 

a) según dominios, clases y diagnósticos. 


Dominio 1. Promoción de la salud; Clase 2. Manejo de la salud: 00163- Disposición para mejorar la nutrición. 
Dominio 2. Nutrición; Clase 1. Ingestión: 00103-Deterioro de la deglución;Clase 5. Hidratación: 00027- Déficit de volumen de líquidos. 
Dominio 3. Eliminación; Clase 1. Sistema urinario: 00016- Deterioro de la eliminación urinaria. 00018- Incontinencia urinaria refleja. Clase 2. Sistema gastrointestinal: 00012- Estreñimiento subjetivo. 
Dominio 4. Actividad/Reposo; Clase 1. Reposo/Sueño- 00095- Deterioro del patrón de sueño. Clase 2. Actividad/ejercicio: 00085-...