PAE traumatología

E.U.I. Gimbernat
Practicum Avançat IV
Francisca Ruiz










PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA




Ana
3º enfermería grupo B
15 de noviembre de 2013
ÍNDICE
Pág.

Valoración de enfermería. . . . . . . 3
Diagnósticos de enfermería. . . . . . . 9
Formulación de objetivos. . . . . . . 10
Planificación de actividades. . . . . . . 12
Reflexión sobre laejecución. . . . . . . 16
Evaluación. . . . . . . . . . 18
Documento de alta de enfermería. . . . . . 21












VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1) DATOS DE LA PERSONA
Identificación: Cristina, mujer de 28 años que ingresó el día 17 de octubre de 2013.
Diagnóstico médico: Ingresa por accidente de tráfico y refiere dolor en la espalda.
Tratamiento terapéutico: Medicación pautadapor el médico (ver cuadro medicación páginas 23 y 24)

2) VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD DE MARJORY GORDON
1. Percepción y cuidado de la salud
Motivo de ingreso: Accidente de tráfico con dolor en la espalda.
Descripción en general de la percepción de la salud de la propia persona: Acude al servicio de urgencias debido a dolor persistente en la espalda. Comenta haber tenidoun accidente de tráfico hace 2 meses.
Medidas preventivas, prevención de accidentes, qué hace para cuidar su salud: Realiza actividades físicas como andar, nadar.
Antecedentes personales: No ha tenido enfermedades importantes anteriormente, no ha sido hospitalizada nunca y no ha sido intervenida quirúrgicamente.
Antecedentes familiares de interés: Padre y hermano fallecidos en accidente detráfico.
Resumen del aspecto general del paciente: Orientado, no demencia, no agitada, consciente, no obnubilada. Buenos hábitos nutricionales aunque come pocas cantidades, realiza ejercicio físico, descansa correctamente y presenta una buena comunicación.
Hábitos tóxicos: Fumadora de 5 cigarrillos/día. No hábito enólico ni otras drogas.
Alergias: No presenta alergias farmacológicas conocidas ni aalimentos.
Medicación habitual en el domicilio: No tratamiento habitual en domicilio.
Otros datos de interés: Ninguno

2. Nutricional y metabólico
Dieta habitual: Dieta normal pero en pequeñas cantidades. Preferencia por carne, ensalada, poco pescado. Le gusta picar entre horas.
Dieta actual: Al principio del ingreso dieta blanda por náuseas y vómitos, después de solucionar dichos problemasla dieta era al gusto.
Apetito: Escaso
Cambios recientes de peso: Sin cambios.
Problemas en la deglución o masticación: Sin problemas.
Estado dentario: Boca y dentadura sana.
Problemas gastrointestinales: Afirma tener el estómago sensible. Días posteriores al ingreso presenta gastritis aguda debido a la ingesta de AINES y opioides manifestado por náuseas y vómitos
Valoración de la piel: Pielhidratada, coloración normal (rosada), no escaras, lleva una VAC (drenaje que succiona) y una PICO (apósito con succión).
Otros datos de interés: Alimentación oral sin ayuda.

3. Eliminación
a) Intestinal
Última deposición: Esta mañana (10 de noviembre de 2013).
Frecuencia y horario habitual: No tiene un horario establecido.
Descripción de las heces: Sin alteraciones. Heces sólidas decoloración marrón.
Hipersensibilidad/distensión abdominal: Dolor e hinchazón debido a síndrome menstrual y dolor estomacal debido a la gastrolesión provocada por fármacos.
Existencia de estoma de eliminación intestinal: No
Problema de hemorroides: No
Deposiciones involuntarias/incontinencia: No
Uso de ayuda para defecar: No

b) Vesical
Última micción: Esta mañana ( 4 de noviembre de 2013).Frecuencia y horario habitual: Cada 3 horas, ya que afirma que desde que está hospitalizada tiene más ganas.
Descripción de la orina: Sin alteraciones significativas. Orina clara debido a la ingesta de agua.
Problemas miccionales: No

4. Actividad y ejercicio
Estado cardiovascular: Presenta una tensión normal pero tiene tendencia a presentarla baja (99/62 mm Hg); FC: 82x’.
Estado...