Pae universidad de buenos aires

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE ENFERMERIA












TRABAJO PRÁCTICO:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

































DATOS DEIDENTIFICACION:

Nombre y Apellido: M B I Nacionalidad: Argentina
Edad: 65 años Domicilio: Castelar
Sexo: Femenino Estado civil: Viuda
Idioma: Español Religión: CatólicoGrupo familiar: 6 integrantes Alergias: No
Ocupación: Jubilada .
Obra social: PAMI

Presentación:
La paciente de iniciales M.B.I. de 65 años, ingresa a la guardia del Hospital Durand a las 03:15 Hrs, del día 02 de Mayo 2010 presenta heridas sobre maléolo peroneo de 5 cm y herida en la cara posterior del muslo izquierdode 10 cm. Evidencia mal estado general y deterioro sensorial , Glasgow 4/15. Presenta aparente debilidad de aire.



Motivo de internación: Politraumatismo causado por intento de suicidio.
Fecha: 02 /05/2010 Hora: 03:15
Diagnóstico médico presuntivo: Luxofractura de pilón tibial derecho y herida muslo izquierdo.
Modo deingreso: a) guardia: X b) consultorio externo...

Acompañado por: Su hija

Forma de ingreso: a) deambulando:……b) silla de ruedas:…… c) camilla: X


SIGNOS VITALES al 23/06/2010:

Temperatura: 36.5 °C
Frecuencia respiratoria: 20 ciclos por minuto.
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
Presión arterial: 120/70 mmHg



ANTECEDENTES:
Internaciones anteriores: No, a excepciónde los partos de sus dos hijas.
Motivo:……….
Tratamiento:………
Medicación: ……… cual:……. dosis:…….
Continuidad del tratamiento:
Origen de la información: a) paciente: X b) familia: X c) otros: Historia Clínica




ACTIVIDADES VITALES:


Comunicación:
Verbal: X Clara: X
Escrita:……….. Confusa: ………
Gestual:……….Tartamudea:……
Nivel de conciencia:
Ubicación tiempo:.. Si…. espacio…Si….persona…Si…..
Alerta: X obnubilado……somnoliento……letárgico…..comatoso….
Lenguaje: a) normal: X b) disartria…..c) dislalia…..d) dislexia…….
Conducta: a) demandante:….b) inquieto: .…c) hipoactivo: …d) cooperador: X
e) cuestionador….
Visión: a) normal: X b) reducida…. c) ceguera... d)utiliza complementos: Audición: a) normal: X b) reducida……c) sordera…..d) utiliza complementos….

DOLOR
Si…/ No X Aparición: …… localización: ……..intensidad:…… Irradiación…
SUEÑO:
Horas de sueño: 6 ó 7 horas a) diurno…. b) nocturno: Si
Alteración del patrón del sueño: No

TRABAJO Y DIVERSIÓN:

Actividades recreativas…sí…..cuales…Participa en un centro de jubilados

EXPRESIÓN ALA SEXUALIDAD:
MUJER:

Hijos: Si, dos hijas…..menopausia: Si, a los 46 años
realiza autoexamen de mamas…Si…

ENTORNO SEGURO:

Vivienda: Si… tipo: material sólido……cantidad de habitaciones: 2
Baño: Si……. Abastecimiento de agua….Si
Riesgo de caídas…No…motivo de riesgo………
Riesgo de infecciones…No……

CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL :
Bucal…………axilar...36.5°C ……… rectal...…tipo de fiebre : no remite fiebre.

RESPIRACIÓN:
Características:
Frecuencia 20 ciclos x minuto…. Ritmo: …. amplitud….Simetría…
Tipo de respiración:……………Utiliza músculos accesorios….
Fuma…No….cantidad por día…….
Antecedentes de afecciones respiratorias…No….
PULSO:
Características: frecuencia……ritmo….tensión….amplitud….regularidad….
Observaciones:…………………………………………………………………….
Pulsos...