PAE Urinario, enfermería León

Persona que ingresa para ser valorada por un problema de salud: Valoración por necesidades (modelo: Virginia Henderson). Problemas de cuidados

HOJA DE REGISTROS DE ENFERMERÍA

Nombre yApellidos: Juan Boletus
Edad : 69 años
Domicilio: c/ Ávila nº24
Teléfonos de contacto: 987001122
Fecha de contacto: 12 de agosto

Problemas de Salud asociados
Cardiovasculares

Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
X
Demencias

Respiratorios

Neoplasias

Neurológicos

Hidratación /Nutrición

Osteomusculares

Proceso final de vida

Otras (especificar) TabaquismoAlergias
Medicamentos:
Alimentos:

Otros (especificar): Gramíneas
Medicación habitual: Cetirizina

Cuidador principal:
Nombre y Apellidos: Laura García Martínez
Parentesco: MujerDomicilio /teléfono: C/ Ávila nº 24

Disponibilidad /capacitación para el cuidado:
Buena: 
Regular: X
Nula: 

Médico /a: Nerea Hernández Moreno
Enfermero /a: Alba Pedro Martínez



Datossubjetivos
Datos objetivos-Exploración
Etiquetas diagnosticas/ Problemas De colaboración (PC)
NIC
Necesidad de Respirar


-No presenta dificultad respiratoria.
- No refiere tos.
-Retención desecreciones.
- Es fumador de 20 cigarrillos diarios.
- Durante los últimos 40 años.
- Negro.
- No desea dejar de fumar.
-No tiene antecedentes de problemas respiratorios
- Presenta alergia a lasgramíneas.




- Está consciente
- FC: 100 x min.
- TA: 150/90mmHg
- Temperatura: 37,9º C
- Respiración: 20 x min, respiración diafragmática, ritmo y amplitud normal.
- Estado de lasmucosas: buena coloración de piel y mucosas.
- Auscultación: Ruidos respiratorios debido a la retención de secreciones. No signos de edema pulmonar.
-Respira sin dificultad.
- Respiración espontánea.
-No hiperventilación, no apneas ni disneas.

Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031)





















Manejo de las vías aéreas (03140)
-Vigilar el estado respiratorio...