Pae Valoración De Enfermería

Lima, 16 de enero del 2013

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

a.- DATOS GENERALES:
1.- Nombre: Arhuata Coarita Enrique
2.- Etapa de vida: Adulto mayor
3.- Fecha de Nacimiento: 12 / 9 / 1938
3. -Edad: 75 años
4.- Peso: 55 kg
5.- Talla: 158 cm
6.- Lugar de Procedencia: puno
7.- Sexo: Masculino
8.- HC: 1391285
9.- Dx. Médico: Neumonía .
10.- Fecha y hora de ingreso: 20 / 12 /12, 9:00 am.11.- Servicio: Medicina E1
12.- Tiempo de enfermedad: 25 dias
13.- Estado civil: viudo

b.- VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIOS:
Motivo de ingreso:
El paciente Arhuata Coarita Enrique de 75años ingresa en compañía de su hija, a emergencia por presentar dificultad respiratoria (disnea, firbre y abundante secresion bronquial), al diagnosticado es referido al servicio de medicina 1.Situación problemÁtica:



Paciente adulto mayor de sexo masculino de 83 años de edad con Dx. médico: sepsis con punto de partida respiratoria,D/C NIH, ERC ESTADIO III, falla cardiaca crónicareagudizada, se encuentra en el servicio de medicina 1, despierto, ventilando con apoyo de CBN 2LTS X”, se observa piel y mucosas poco hidratadas, presenta abdomen blando depresible a la palpación, seobserva pañal limpio y seco, presenta SNG para alimentación y vía periférica en MMSSI pasando VANCOMICINA 750 mg,
Se le aspira secreciones
FV: FC=120x’, FR=28x’, T=38.0°C, PA= 110/80 sato2:90%

Indicaciones médicas
- Metamizol 1g PRN T >38°C
- Meropenen 2g C/8h
- Vancomicina 1g
- Ranitidina 50 mg ev c/8h
- Tramal 100 mg ev c/8h
- Hidrocortisona 100 mg EV- Bromuro de ipotropia2 puff
- Nebulización 5cc de SF + 5 gts de fenoterol
- lactulosa

LISTADO DE CARACTERÍSTICAS SIGNIFICATIVAS SEGÚN DOMINIOS
Grado de dependencia III

Dominio1.- Promoción de la salud

Paciente conoce su enfermedad y el tiempo que va seguir internado.

Dominio 2.- Nutrición
Nutrición SNG, dieta liquida hiperproteica V.: 1500cc, piel y mucosas poco...