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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.-VALORACION:
1.-ANAMNESIS:
1.1.-DATOS PERSONALES:
Nombre Y Apellidos: .Q__ M__ L__
Lugar Procedencia: Otuzco
Edad: 58 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Grado De Instrucción: Primaria Completa
Ocupación: Regador de Caña (Empresa en Laredo)
Fuenteinformación: Familiares (esposa), Historia Clínica
Nº Cama: # 112
Fecha de Ingreso: 17/08/07
Hora: 4:00 p.m.

2.-PERFIL DEL USUARIO:
a) Día Típico:
El paciente se levanta a las 5am toma desayuno: 3 pan c/mantequilla + leche a veces solía consumir lo que sobro la noche anterior, sale a trabajar desde las 6am -4pm, almuerza: arroz c/pollo frito + menestras +sopa de fideos, regresa a su casa, ve TV, conversa con su hijo, cena, se dirige a dormir a las 10 PM
b) Motivo De Consulta:
Paciente, adulto intermedio llega al servicio de salud por déficit motor en el hemisferio izquierdo de su cuerpo (hemiplejia) así también presenta mareos y adormecimiento de los miembros superiores.
c) Recuento Cronológico:
Su esposa manifiesta que hace 11 añosle detectaron a su esposo diabetes Mellitus y también hipertensión de los cuales a estado siguiendo el tratamiento farmacológico pero inadecuados estilos de vida.
d) Estado Actual:
Paciente adulto medio con antecedentes de HTA y DMII se encuentra en estado de embotamiento presentando isquemia cerebral, orientado en tiempo y en persona pero no en espacio; manifiesta por medio de gestospresentar dolor en la garganta debido a la SNG. Al examen físico piel y mucosas resecas, lengua saburral, piezas dentarias cariadas y extraídas, halitosis; flacidez muscular, a la auscultación estertores y sibilancias en ambos campos pulmonares, v.p.p pasando cloruro al 9%, se evidencio ulcera en dedo pulgar del pie derecho.
e) Antecedentes:
• Antecedentes Patológicos:
Adultointermedio presenta antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 HTA, alcoholismo por 21 años; niega TBC; presenta secuelas de EVC.
• Antecedentes Familiares:
Su esposa manifiesta que el hermano de su esposo presentó Diabetes Mellitus; niega antecedentes familiares de epilepsia, alcoholismo y desórdenes mentales.
f) Hábitos Nocivos:
Alcohólico crónico de hace 21 años
h)Características Familiares:
Composición familiar
|Nombre y Apellidos |Parentesco |E |S |Instrucción |Ocupación |
|P. A. de M. |Esposa |55 |F |Primaria completa |Ama de casa |
|J. M. A |Hijo |30 |M |Superior|Empleado |

i) Características Del Medio Ambiente:
Hogar: casa propia de material noble, de un solo piso con servicios de agua, luz y desagüe, presencia de animales.
Vecindario: escaso tráfico, presencia de animales sin control, no delincuencia, no drogadicción. Tiene accesibilidad a posta de salud y otros servicios.
j) Relaciones Interpersonales:Buenas relaciones

II.-VALORACION DE LAS NECESIDADES:

1.- Necesidad De Respiración Y Oxigenación:
Paciente se encuentra con vías aéreas permeables, presenta una F.R.= 22 resp. x’; a la auscultación presencia de estertores y sibilancias en ambos campos pulmonares.
2.- Necesidad De Circulación:
P/A= de 110/70 mmHg y una F.C.= 85 latidos x’; piel y mucosas pálidas. Seencuentra con una vía periférica administrándose cloruro de sodio 0.9% x 100 cc.
3.- Necesidad De Temperatura Optima:
Temperatura de 36.7 ºC, el paciente utiliza medicamentos como la aspirina para bajar la fiebre.
4.- Necesidad De Hidratación Y Eliminación:
Hidratación:
Mucosas resecas, se encuentra actualmente con cloruro de sodio 0.9 %
Eliminación:
Paciente “no...