Pae I

INDICE
Introducción
Contexto Biopsicosocial
Anamnesis Remota
Anamnesis Próxima
Diagnóstico de Ingreso
Diagnóstico Actual
Examen Físico General y Segmentario
Control Signos Vitales
Escala de Norton
Escala Riesgo de Caídas
Escala de Glasgow
Escala Valoración del Dolor
Patología:
Definición
Causas
Signos y síntomas
Diagnostico
Tratamiento
Necesidades Alteradas
Rol del Técnico en EnfermeríaConclusión
INTRODUCCIÓN

















CONTEXTO BIOSPICOSOCIAL

Paciente de sexo masculino con 66 años de edad; es casado y jubilado desde los 65 años, refiere haber trabajo a lo largo de su vida como conductor de camión para diversas empresas transportando productos desde y hacia distintas regiones del país. Actualmente vive con su esposa en la ciudad de Chillán, cuenta con casa propia dematerial ligero (madera) teniendo a su disposición todos los servicios básicos como el agua potable, alcantarillado y suministro eléctrico. Dentro de sus ingresos económicos mensualmente cuenta con su pensión de jubilación, aporte de sus hijos, el trabajo de su esposa y trabajos esporádicos que realiza el mismo en el área de la albañilería.
Dentro de las redes de apoyo encontramos solamente el CesfamIsabel Riquelme, ya que no pertenece a ningún grupo social como junta de vecinos o a algún programa del gobierno; solo cuenta con el apoyo de su señora y cuatro hijos y nietos los cuales están pendientes de él, de sus controles y de sus necesidades debido a la estrecha y afectuosa relación familiar existente entre ellos.
Es una persona autónoma que desempeña actividades domésticas básicasdentro de su hogar, sin vicios de tabaco y alcohol.







ANAMNESIS REMOTA

El paciente cuenta con antecedentes desde hace tres meses de Hipertensión y el colesterol alto lo cual es controlado y tratado desde que se le diagnosticó. Refiere ser una persona sana, sin vicios, no ha tenido hospitalizaciones previas por cirugías ni enfermedades y no posee alergias de ningún tipo.
Dentro de losfactores de riesgo modificables en su vida diaria se puede identificar el gran consumo de carnes rojas, preferentemente en asados.
No usa prótesis dentales a pesar de tener una dentadura incompleta, solo dispone de lentes ópticos por disminución de la visión propia de su edad.

FÁRMACOS DE USO HABITUAL
Losartán: Usado para tratar la presión arterial alta.
Hidroclorotiazida: se utiliza sola y encombinación con otros medicamentos para tratar la hipertensión arterial.

ANAMNESIS PRÓXIMA

El sábado 15 de Agosto del presente año el paciente consulta en SAPU Isabel Riquelme por malestar general y cuadro de tos productiva, fiebre, calofríos y sudoración; desde aquí se deriva a urgencias de Hospital Clínico Herminda Martin diagnosticándose con NAC y CEG de más o menos una semana.

DIAGNOSTICO DEINGRESO
El paciente ante los signos y síntomas es diagnosticado con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC).
Al hacer ingreso el paciente a la unidad se encuentra: consiente, orientado, con 15 puntos en la escala de Glasgow, se le asiste con aporte de Oxigeno por naricera; con vía venosa permeable (vvp *20).
Su piel está limpia y sana y se moviliza solo en cama.

INDICACIONES MÉDICAS
Reposorelativo, semifowler.
Régimen liviano, Hiposódico (HPS).
Ceftriaxona (utilizada en determinadas infecciones entre ellas las de los pulmones) 2gr por día.
Claritromisina (utilizada en infecciones bacterianas como neumonía, bronquitis e infecciones de garganta y senos nasales etc) 500gr cada 12 horas.
Atrovent (indicado como broncodilatador) 2 puff cada cada 6 horas.
Famotidina (para prevenir náuseay reducir el riesgo de broncoaspiración) 40 mg cada noche.
DIAGNOSTICO ACTUAL



EXÁMEN FÍSICO GENERAL
Estado General: Bueno.
Conciencia: Vigil.
Estado Nutricional: Eutrófico.
Piel y Mucosas: Hidratación: Normal.
Coloración: Rosada.
Higiene: Buena.
Lenguaje: Normal.
Visión: Disminuida (uso de lentes).
Audición: Normal.
Motricidad: Normal.

EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Cuero Cabelludo: Normal...