pae

MINISTERIO DE SALUD
MINISTERIO DE EDUCACION Y CULTURA DE LA PROVINCIA DE JUJUY
INSTITUTO SUPERIOR “DR. GUILLERMO C. PATERSON”




Espacio Curricular: “Enfermería Básica”.
Tema: Proceso de Atención de Enfermería.
Curso: 1° año.
Año: 2015
Profesora: Dora Oviedo
Alumna:


PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFER MERÍA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y apellido:
DNI: 11.578.319
Edad: 60 años
Sexo:Masculino
Estado civil: Casado
Religión: Católica
Nivel de educación: Primaria completa.
Dirección: San Pedro
Fecha de nacimiento: 13/03/1955
Lugar de nacimiento: Dr. Manuel Belgrano - San Salvador de Jujuy.
Nacionalidad: Argentina
Obra social: O.S.P.A.C (Obra social del Personal de Azúcar del Ingreso)
Grado de dependencia: Semidependiente debido a la hospitalización por las patología queconlleva.

DATOS DE INTERNACIÓN
Lugar de internación: Hospital Pablo Soria
Fecha de admisión: 20/09/2015
Tipo de admisión: Paciente que ingresa derivado del Hospital de Pan Pedro
Dieta: Hepatoprotectora
Diagnostico:
DBT (diabetes)
EHNC (Estado Hiperosmolar No Cetosico)
Neumonía
Médico de cabecera: Dra. Sala Cristina
N° de HistoriaClínica:
Sala: 1 Unidad del paciente: 2 Cama: 6
Estado del paciente al ingresar: Paciente que ingresa por guardia con mascara facial respiratoria y dificultad respiratoria, pupilas del mismo tamaño, abdomen distendido sin peristaltismo y sin edema en los miembros inferiores.
Causa de la consulta: Elpaciente relata haberse desmayado y es llevado al Hospital de San Pedro por falta de aire.

DATOS SOBRE EL GRUPO FAMILIAR
Grupo familiar compuesto por: Su esposa Mónica (48 años) y sus cuatros hijos: Yesica Anahí (30 años), Analia (28 años), Esteban (24 años) y Estela María (23 años) y sus cuatros nietos.
Actitud de la familia respecto a la enfermedad del paciente: el grupo familiar estáinformado sobre la patología que conlleva el paciente y hacen lo posible para ayudar al paciente a su recuperación. En cuanto a las visitas, su esposa lo cuida toda las tardes hasta la noche y el resto del grupo familiar (hijos, nietos y hermanos del paciente) asiste en los horarios de visita. El paciente siempre está acompañado del grupo familiar.

CONDICIÓN Y UBICACIÓN DE LA VIVIENDA
Vivienda: Viviendade ladrillo y techo a loza, que cuenta con agua potable, electricidad cloacas y gas natural. Cuanta con cuatros dormitorios, una cocina y dos baños.
Animales: Tiene un perro pequeño (Coco) de 7 años aproximadamente que fue encontrado por uno de sus hijos.

DATOS HISTÓRICO DE LA SALUD DEL PACIENTE
Antecedente toxico: Alcohol actualmente no toma, droga no ingiere, no fuma.
Antecedentes: Elpaciente manifiesta haber sufrido accidentes graves en la cabeza en la parte frontal izquierdo del cráneo y fractura en la mano izquierda por el mismo accidente de trabajo.
Intervenciones quirúrgicas: El paciente se sometió a intervención quirúrgica del cráneo frontal izquierdo, mano izquierda en el matacarpio del pulgar y tuvo cirugía de apéndice.
Antecedente de anteriores hospitalizaciones: Elpaciente describe haber sido internado en ocasiones anteriores por razones quirúrgica (TEC grave) y falla renales aguda por el Dr. Apaza J. Fernando.

DATOS SOBRE EL ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
Examen físico: Datos al momento de la valoración.
Peso: 78,100 kg
Talla: 1,59
IMC: Obeso tipo 1 (30,85)
Perímetro cefálico: 56 cm
Cabeza: Normo cefálico, se observa buena higiene en el cuero cabelludo, Cabellobien distribuido corto y grueso con canas, no presenta pediculosis. Al palpar no presenta dolor pero se observa hundido en la parte izquierda de la frente, el paciente describe que fue producto de un accidente del trabajo en el 2002.
Oídos: Posee audición normal, sin presencia de lesiones en el pabellón auricular, ni secreciones en el canal auditivo
Ojos: Presenta ojos simétricos y visión normal....