Paetoribia Castro

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA

I. DATOS GENERALES
Nombres y apellidos (iniciales):M.C.Z
Domicilio: P.J. San Martín - Lambayeque
Procedencia:Lambayeque
Sexo:FEdad: 64 años
Grupo sanguíneo: No sabe
Antecedentes patológicos:Diabetes y osteoporosis
Antecedentes familiares:
Cáncer ( ) diabetes ( ) asma ( ) otros ( )
Especifique:
Peso: 45 KgTalla: 1.49m
Funciones vitales: Tº = 36,2°CP = 66x’PA=100/50 mmHgR=18x’
Alergias:
Fármacos: Si ( ) No (-) Especificar:
Alimentos: Si ( ) No (-) Especificar:
Otros: Si ( ) No (-) Especificar:
Motivo de valoración:

II. NECESIDADES DEL SER HUMANO
2.1. NECESIDADES DE SUPERVIVENCIA O FISIOLOGICAS:
A. AIRE
Respiración: R=18x’ características: Simétrica yprofunda
Olfato: normal Si (x) No ( ) Anosmia Si ( ) No ( ) Hiposmia Si ( ) No ( )
Cianosis Si ( ) No (x ) Especificar lugar………………………………………
Disnea Si ( ) No (x) Confusión si ( ) No (x) Intranquilidad Si ( )
Presencia de tos Si ( ) No (x)
Presencia de secreciones Si () No (x) características:
Ruidos respiratorios normal Si (x) No ( )
Anómalo ( )Características
B. TEMPERATURA
Tº:36,2°Czona de control: axilar (x) oral ( ) rectal ( )
Escalofríos ( ) Rubicundez ( ) piel: caliente () Fría ( )
Sudoración: normal (x) Profusa ( )
C. AGUA
Piel y membranas mucosas: normales (x) Sequedad ( )
Sed () ¿cuándo?náuseas ( ) vomito ( )
Edema ( ) Grado (+)(++) (+++) ¿ubicación? ………………..extensión.................
D. ALIMENTOS
Peso: 45 Kg.Ganancia () Perdida (x) Cantidad:2 Kg.
Nº de dientes:4
Prótesis (x) Especificar: En maxilar superior e inferior, excepto los incisivos
Apetito: normal () Aumentado ( ) Disminuido (x)
Falta de interés por la comida ( ) motivo :
Alteración del gusto ( ) Especificar……………………………………………………
Dificultad para deglutir ( ) Especificar…………………………………………………
Dispepsias ( ) Frecuencia…………………………………………………………….
Dieta:……………………….
E. ELIMINACION
Eliminación intestinal:
Nº:1 a 2 veces Frecuencia: todos los días
Diarrea ( ) Estreñimiento ( ) Incontinencia ( ) distensión abdominal ( )
Ruidos intestinales: normal (x) disminuidos ( ) aumentados ( )
Ostomia ( )ubicación………………………………………………………………..

Eliminación urinaria:
N°: 4 a 5 veces Frecuencia:todos los días Disuria ( ) polaquiuria ( )
Incontinencia ( ) retención ( )
F. DESCANSO
Horas de sueño:5 horas Insomnio () fatiga al despertar ( )
Ojeras ( ) cefalea ( ) irritabilidad ( ) dificultad para concentrarse ( )
Uso de medicamentos para conciliar el sueño ( )nombre……………………

D. DOLOR
Gesticulaciones: SI (x) NO ( )
Características:
Intensidad:6de escala de 0 al 10
Localización: Miembro superior izquierdo
Causa que produce: Caída que sufrió
Aparición del dolor: presión del área ( ) cambios de postura (x) Marcha ( )
Frecuencia: Cuando eleva o baja el brazo
¿Cómo se calma?:Descanso
2.2 NECESIDADES DE ESTIMULACION
A.SEXO
Características de secreciones vaginales: normales
Deseo sexual: disminuida (x) Ausencia ( ) motivo:
Impotencia ( ) ¿desde cuándo?...................................................................................
¿Qué genera la impotencia en su persona?...............................................................Fecha de último PAP: 2011 Nº de hijos: 4 N°de abortos: 0
Auto examen de mamas () Frecuencia:
Fecha de última menstruación:
B. ACTIVIDAD
Presencia de aburrimiento ( )Intranquilidad ( )
Incapacidad para participar en acciones habituales ( ) Especificar:
C. EXPLORACION
Amplitud de movimientos: Normal () Limitada (x)...