Pancreatitis aguda y cronica

Gastroenterología

PANCREATITIS AGUDA
CONCEPTO Y CLASIFICACION
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad relativamente frecuente. Su incidencia fluctúa según series, pero una buena aproximación es afirmar que en nuestro país no se producen cada año menos de 35-40 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. Se caracteriza por ser una vía de respuesta inflamatoria común frente a muy diversosdesencadenantes causales. La colelitiasis y el alcohol son los factores etiológicos asociados más frecuentes, pero son posibles otros, como virus, fármacos, traumatismos, autoinmunidad, isquemia, anomalías ductales pancreáticas y obstrucción mecánica al flujo pancreático por cáncer o trastornos inflamatorios.
La clasificación más aceptada de PA es la establecida en 1992 en la ciudadnorteamericana de Atlanta. En ella se planteó como aspecto crucial la distinción entre formas leves y graves. Los episodios leves se caracterizan por la ausencia de complicaciones, existiendo simple edema de la glándula desde la perspectiva morfológica. Las formas graves son, por definición, aquellas que presentan complicaciones, sean locales o sistémicas. Aunque la mortalidad global de la PA no suele sersuperior al 5 %, puede estimarse que alrededor del 20 % de los pacientes presentarán complicaciones, con una lógica mayor mortalidad para este subgrupo, que puede fluctuar entre el 15 y el 50 %, según centros. En los casos graves, la necrosis afecta típicamente al tejido pancreático y estructuras grasas peripancreáticas. Son frecuentes las colecciones inflamatorias peripancreáticas, que puedenextenderse hasta territorios intraabdominales alejados del páncreas. Las colecciones pueden circunscribirse en la evolución, dando lugar a la aparición de pseudoquistes. La necrosis puede infectarse de forma difusa, al igual que las colecciones intraabdominales. También es posible la formación evolutiva de abscesos. Tras una respuesta inflamatoria generalizada e intensa, pueden aparecer complicacionessistémicas, incluyendo fracaso de órganos y sistemas. La intensidad de la respuesta sistémica correlaciona bien con la extensión de la necrosis.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Todo tratamiento tiene como premisa el no dañar a los pacientes, y no hay peor maltrato que no diagnosticar la enfermedad. Por ello, la primera medida clínica es activar un alto grado de sospecha. La situación más frecuente essospechar PA ante un dolor abdominal agudo, pero también hay que estar alerta ante situaciones de PA intrahospitalaria asociada a enfermedades graves, sobre todo que evolucionen con mala perfusión. Es bastante frecuente el diagnóstico necrópsico de PA no diagnosticada en vida en este grupo de pacientes. Otra situación en la que hay que vigilar son los postoperatorios difíciles, especialmente trascirugía cardiotorácica, o abdominal, compleja. En todas estas situaciones, la clínica de pancreatitis puede diluirse en el contexto general del paciente, sin dejar de contribuir por ello a una mala evolución.
DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO
Tras la sospecha de PA procede la determinación de enzimas pancreáticas en suero, casi siempre amilasa o lipasa. La amilasemia es la prueba más tradicional y extendida, apesar de no ser organoespecífica. En la PA se multiplica varias veces su nivel normal, a expensas de su fracción pancreática (isoamilasa P), que puede medirse de forma independiente. Las concentraciones séricas de enzimas pancreáticas tienden rápidamente a disminuir tras el comienzo del cuadro, no siendo raro que a las 72 horas estén ya próximos a los límites de la normalidad. Además de la PAevolucionada, la pancreatitis de origen alcohólico también puede presentarse con valores de enzimas normales, o casi normales. Esto se debe a la existencia de daño acinar mantenido. El nivel de corte óptimo para la amilasa y la lipasa es seguramente el de dos veces el límite superior de su valor normal entre sujetos sanos, con una sensibilidad y especificidad en torno al 90 %. Sin embargo, es...