Pancreatitis

HISTORIA CLINICA - Presentation Transcript
1.HISTORIA OBSTÉTRICA Historia clinica Ginecologia y obstetricia Acevedo de la Peña Rosangel Cabrera Abundis José
2.DEFINICION
“ La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica esel único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”
Se divide en:
Interrogatorio
Exploración física
Diagnóstico*
Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico
3.FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mínimo:
Nombre
Domicilio
Teléfono
Ocupación
Nombre del esposo y ocupación deeste
Edad de la paciente
Se debe incluir además:
Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.
Importancia clínica:
Localización de la paciente y/o familiar responsable
Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia
Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzadaMayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años
4.AHF
Datos por investigar:
Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente
Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano
Del esposo interesan especialmente las ETS
Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento loamerite
Importancia clínica:
Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos
En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato
5.APNP
Datos por investigar:
Alimentación inadecuada
Tabaquismo
Habitación e higiene
Alcoholismo y toxicamoanías
Importancia clínica:
Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad
Si haycarencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia
Relación directa con productos de bajo peso
Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal
Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero
6.
Antecedentes ginecológicos:
Menarca, fecha de aparición y características de la misma
Rango normal 9 – 16/17 añosCaracterísticas de las menstruaciones (8):
Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias
Duración: Rango normal 2 – 7 dias
Cantidad/ abundancia : rango maximo 90 mL.
Importancia clínica:
Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal
Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía
35 dias opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea= 3ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.
1 dia oligomenorrea
>7dias polimenorrea
Dificil valorar.
Hipomenorrea = escasa
Hipermenorrea= abundante
AGO
7.
Antecedentes ginecológicos:
Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno
Coagulos: tamaños y dias en que se presentan
Tejidos :caracteristicas y dias en los que se presentan
Importancia clínica:
Predominio nocturno= nictomerrea
AGO
8.
Antecedentes ginecológicos:
Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman
Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia,congestión pélvica y edema
Importancia clínica:
Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio
Proporcionan mucha información de la fisiología femenina
AGO
9.AGO
Antecedentes ginecológicos:
Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual
Leucorrea: Es el flujo vaginal....