Pancreatitis

Historia Clínica
1. Anamnesis :
Datos de Filiación
* Nombres: nn
* Edad: 19 años
* Género: M ( X ) F ( )
* Raza: Mestizo
* Estado civil: Soltero
* Instrucción: Superior
* Profesión: Ninguna
* Ocupación: Estudiante
* Lugar de Nacimiento: Loja
* Lugar de residencia actual: Cuenca
* Lugar de residencia ocasional: Quito
*Dirección: Av. Cuxibamba y Lautaro Loaiza
* Religión: Católica
* Tipo y Grupo sanguíneo: B Rh-
* Lateralidad: Diestro
* Fecha de nacimiento: 1 de Abril de 1993
* Fecha de ingreso: 21/03/2012
* Fecha de elaboración: 23/03/2012
Motivo de consulta
* Dolor abdominal

Enfermedad Actual
* Paciente refiere que hace aproximadamente 7 horas y teniendo como causa aparente laingesta de comida guardada (alta en lípidos) en horas de la madrugada (2am), presentó dolor abdominal localizado en epigastrio de moderada intensidad tipo opresivo (7/10) que se irradia hacia hipocondrio derecho e izquierdo y hacia regiones escapulares (cinturón), este dolor se exacerba con la deambulación, disminuye parcialmente en posición fetal izquierda y no se modifica con la ingesta dealimentos, micción ni deposición. Se automedica con pankreoflat (pancreatina de 170 mg gragea) y Stamyl (pancreatina de 175mg gragea) con lo cual se exacerba el dolor llegando a gran intensidad (10/10) por esta razón es trasladado a esta casa de salud e ingresa por Emergencia en donde se le administra Tramal (Tramadol Clorhidrato 100mg Ampolla) provocándole vértigo subjetivo y náusea que no llega alvómito.
Revisión de Sistemas
* Digestivo: lo referido en la enfermedad actual.
* Órganos de los sentidos, sistema respiratorio, cardiovascular, músculo esquelético, endocrino, hemolinfatico, y nervioso no presenta molestias.
Antecedentes Patológicos Personales:
MÉDICOS:
* Pancreatitis aguda diagnosticada hace 4 meses para lo cual recibió tratamiento intrahospitalario incompletopuesto que al sentirse mejor pidió el alta.
QUIRÚRGICO: Ninguno
TRAUMÁTICOS: No
ALERGIA: Ninguna
Antecedentes Patológicos Familiares:
* Hermano mayor Insuficiencia Renal diagnosticado hace 1 año y 3 meses, recibe tratamiento y desde hace 1 mes recibe diálisis 3 veces por semana.

Hábitos
Fisiológicos
Alimentación: 5 veces al día
Sueño: 8 horas en la noche (24:00 – 08:00)Micción: 5 veces en el día & 2 veces en la noche
Deposición: 3 veces en el día

Patológicos
Alcohol: Si desde los 16 años 2 veces al mes llegando a la embriaguez consume cerveza 2 jabas aproximadamente.
Tabaco: Si, desde los 17 años 3 veces por semana de 1 a 4 tabacos cada vez que fuma.
Drogas: No consume drogas.
Automedicación: No.
Condiciones Socio-Económicas
Paciente reside en laactualidad en la cuidad de Cuenca realizando sus estudios superiores de Ingeniería Automotriz arrienda un departamento en donde vive solo, ocasionalmente regresa a la ciudad de Loja a visitar a su familia que reside en una casa arrendada en donde posee 3 animales extradomiciliarios (perros), los ingresos económicos son aportados por la madre, padre y hermano del paciente.
Personalidad
*Extrovertido y colaborador
Fuente de Información
* Directa
Signos vitales
* TA: 110/70 mmHg M.S.I.
* FC: 70/min
* Pulso: 70/min Radial izquierdo
* FR: 20/min Toraco-Abdominal
* Temperatura: 36.7°C Bucal
Mensuración
* Peso: 64.5 Kg.
* Talla: 1.75 m.
* IMC: 21.06 Normal

2. Examen Físico:
Examen Somático General
* Estado de conciencia: Lúcido yorientado en tiempo espacio y persona.
* Facies: Somatoexpresiva: Normal Psicoexpresiva: Traquilo
* Posición: Decúbito dorsal activo
* Biotipo: Displásico
* Piel y Faneras: Turgencia y elasticidad acorde con la edad, sensibilidad, temperatura y humedad normal.
Llenado capilar: 2 segundos
Uñas: implantación, color y forma normal.
Examen Físico Regional
* Cabeza:...