Pancreatitis

A. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Parece conveniente recordar algunas de las relaciones anatómicas del páncreas y las principales características de su funcion secretora, por las implicancias que estos conceptos tienen para las enfermedades del órgano.
1.- Relaciones Anatómicas:
* El páncreas ocupa la parte alta del retroperitoneo (D12 - L1) y tiene estrecho contacto con las raíces nerviosas queemergen en esa zona. Por esta razón es común que el dolor de origen pancreático se manifieste en la región dorso lumbar.
* El colédoco distal atraviesa la cabeza del páncreas antes de desembocar en el duodeno através de la ampolla de Vater. En la mayoría de los casos, la vía biliar y el conducto pancreático comparten un "conducto común" corto, rodeado por el esfínter de Oddi.
Los tumores de lacabeza del páncreas obstruyen a menudo la vía biliar. Por otra parte, es muy probable que el atascamiento de un cálculo en el "conducto común" o su migración através de él sea un mecanismo frecuente en el desencadenamiento de una pancreatitis aguda.
* La vena esplénica corre por un surco en la cara superior del páncreas y se puede trombosar como consecuencia de pancreatitis o tumores delórgano. La vena mesentérica superior tiene una estrecha relación con el borde inferior del páncreas y su infiltración tumoral (a menudo precoz) es una de las contraindicaciones más frecuentes para la resección del adenocarcinoma pancreático.
2.- Fisiología:
* La secreción pancreática proviene de las células acinares, - de las que depende la producción de enzimas - y de las células de losconductos, que secretan agua y electrolitos (Figura 1). La secretina producida por las células S del duodeno en respuesta al HCl gástrico, estimula la secreción de Na+ y HCO3 ("Antiácido natural" del organismo). La Colecistoquinina (CCK), producida a lo largo del intestino delgado en respuesta a aminoacidos y oligopéptidos, estimula la secreción de las células acinares, las que también responden alestímulo vagal gracias a sus receptores para acetilcolina. La tripsina y los ácidos biliares inhiben la producción de CCK.
* Durante el ayuno la secreción pancreática es mínima y las células acinares acumulan en los gránulos de zimógeno las enzimas y proenzimas que van sintetizando.
* El jugo pancreático no contiene enzimas proteolíticas ni fosfolipasa activas, las que se secretan comoproenzimas. La enterokinasa secretada por el epitelio intestinal trasforma el tripsinógeno a tripsina, la que a su vez activa al resto de las proenzimas. La amilasa y la lipasa son secretadas en su forma activa. Las enzimas proteolíticas y la fosfolipasa son particularmente peligrosas para la integridad de las células y de sus membranas. El jugo pancreático contiene antitripsinas que evitan laactivación de estas enzimas en los conductos del órgano.
* El páncreas tiene una gran reserva funcional: bastaría un 10 - 15% de su secreción post-prandial para digerir los componentes de una dieta habitual. Por esta razón, el uso clínico de extractos pancreáticos no tiene sentido, salvo en los pacientes con pancreatitis crónica avanzada o con obstrucción total del conducto pancreático.
 
B.PANCREATITIS AGUDA
1.- Fisiopatología:
Por mecanismos todavía desconocidos, las proenzimas pancreáticas se activan dentro del órgano, desencadenando un daño celular que puede llegar hasta la necrosis. La hipótesis con mayor fundamento experimental plantea que los gránulos de zimógeno en formación pueden fusionar sus membranas con las de lisosomas y que serían las enzimas de estos últimos las queactivarían las proenzimas.
Particularmente agresivas son la fosfolipasa, que destruye membranas celulares, y que liberada al plasma pueda dañar al alvéolo pulmonar y los glomérulos; la elastasa, que destruye paredes arteriales y puede producir hemorragia dentro del páncreas y en sus vecindades; y todas las proteasas que destruyen tejidos. La acción de la lipasa lleva a la esteatonecrosis y a la...