Pancreatitis

HISTORIA CLINICA

Nombre: Luis Gerardo Barbecho Durazno
Edad: 40 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Procedencia: Sayausí (Bella Vista)
Residencia: Sayausí (Bella Vista)
Instrucción: Primaria incompleta (3er grado)
Ocupación: Jornalero
Religión: Católica
Etnia: Mestiza
Fecha de Ingreso: 30 – Marzo – 2009
Fecha de realización: 1 – Abril – 2009.

Motivo de Consulta: Dolor Abdominal yvómito.

Enfermedad Actual: Paciente alcohólico crónico refiere que 6 horas antes de su ingreso presenta luego de la ingestión de comida y de un vaso de alcohol, dolor de tipo opresivo, continuo, de moderada intensidad en epigastrio, para lo cual toma una tableta de medicación que no recuerda y obtiene leve mejoría, 2 horas antes de su ingreso el dolor se exacerba tornándose difuso y de gran intensidady se suma náusea que lleva al vómito en 6 ocasiones de tipo alimenticio en moderada cantidad, distensión abdominal y falta de eliminación de gases y heces, razón por la cual es traído a esta casa de salud.

REAS: No refiere otros síntomas.

APP: Recibe impacto de bala a los 10 años de edad en región supraumbilical izquierda.
Dx. de Fiebre amarilla a los 18 años.

Hábitos:Dieta desequilibrada, insuficiente, incompleta y inadecuada.
Consume alcohol desde los 20 años una vez por semana hasta llegar a la embriaguez. Hace 10 años consume alcohol diariamente y una vez por semana llega a la embriaguez. Ultima ingesta de alcohol el día de su ingreso (30-Marzo-2009).

APF: Padre y hermano alcohólicos.

CSE: Vive en casa propia. Cuenta con todos los servicios básicos.Personalidad: Extrovertido Estable.












Examen Físico:

Signos Vitales:

30/Marzo/09 1/Abril/09
PA: 100/60 mmHg. PA: 100/60
Pulso: 66/min Pulso: 85/min
FR: 24/min FR: 20/min
T°: 36°C T°: 37°C

Peso: 150 lbs. (68.18 kg)
Talla: 1.64 cm
IMC: 25.44 (Sobrepeso)

Apariencia General: Buena
Actitud: Decúbito Dorsal Activo
Actividad Psicomotora: Conservada
Facies: Normal
Estado nutricional:Sobrepeso

Piel: Pálida, caliente, normoelástica con regular cantidad de panículo adiposo.
Cabeza: Sin alteración.
Ojos: Conjuntivas pálidas.
Nariz: Presencia de sonda nasogástrica.
Oídos: Sin alteración.
Boca: Mucosas orales semihúmedas, piezas dentales incompletas en regular estado de conservación e higiene.
Cuello: Sin alteración.
Uñas: Lechos ungueales pálidas.

Tórax:
Inspección: SimétricoPalpación: Elasticidad y expansibilidad normal. Frémito conservado
Percusión: Claro pulmonar
Auscultación: Murmullo vesicular conservado

R1 y R2 de tono e intensidad normal sincrónicos con el pulso.

Abdomen:
Inspección: Globuloso, presencia de cicatriz queloidea en región supraumbilical izquierda.
Palpación: Ligeramente tenso, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.Percusión: Timpánico
Auscultación: RHA disminuidos +/++

Extremidades: sin alteración

Examen Neurológico: Sin alteración.

ANALISIS

Paciente alcohólico crónico de 40 años, sexo masculino presenta los siguientes signos y síntomas:

Dolor abdominal intenso
Náusea
Vómito
Falta de eliminación de gases y heces
Taquipnea
Piel, lechos ungueales y conjuntivas pálidas
Abdomen globuloso y ligeramente tensoDoloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.
RHA disminuidos


Dx. Sindrómico:

Debido a la presencia de dolor abdominal de gran intensidad, náusea, vómito, falta de eliminación de gases y heces se trata de un Sd. Abdomen Agudo no traumático inflamatorio.
Por la palidez de la piel, conjuntivas y de los lechos ungueales y por la taquipnea se trata de un Sd. Anémico.
Ya que elpaciente consume alcohol por 20 años presenta un Sd. de Alcoholismo crónico.
Debido a que el paciente depende del consumo de alcohol diario por 20 años presenta un Sd. de Dependencia al alcohol.


Dx. Presuntivo:

Pancreatitis Aguda por la nausea, vomito, dolor abdominal intenso, distensión abdominal, falta de eliminación de gases y heces, RHA disminuidos, abdomen ligeramente tenso. La principal...