papel administracion
Páginas: 10 (2272 palabras)
Publicado: 28 de septiembre de 2014
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cumplimentado podrá pasar al siguiente campo pulsando la tecla tabulador. Una vez haya cumplimentado todos los campos, imprímalo o guárdelo.
Proposición de Asociación
Esp. AgrarioRégimen General
Esp. Minería
Esp. Mar
Documento nº:
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
Código de Cuenta de Cotización:
Fecha de entrada en vigor de la Asociación:
Duración de la Asociación:
Datos de la Empresa
Nombre o Razón Social
Domicilio
Social:
Localidad
Provincia
C.P.
Laboral :
Localidad
ProvinciaC.P.
C.I.F./N.I.F
Nº Inicial de Trabajadores
Teléfono
Fax
Solicita de la Mutua la Asociación a la misma, a efectos de la cobertura de ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
haciendo constar la veracidad de los datos que a continuación se detallan.
Datos de la Actividad Laboral
Actividad Económica del Establecimiento o Industria objeto de la Asociación
ConvenioColectivo que se aplica
¿Autoasegura la incapacidad temporal por Accidente
de Trabajo y Enfermedad Profesional?
En caso afirmativo indicar fecha de resolución
¿Se realizan trabajos con
riesgos de enfermedad profesional?
En su caso ¿Se efectúan reconocimientos periódicos?
¿Algún trabajador tiene declarada
¿Tiene la empresa otros centros de trabajo
enfermedad profesional oincapacidad?
en alta en la Seguridad Social?
Riesgos a cubrir
Descripción de los trabajos objeto de la protección
Trabajadores
Epígrafes
Informe emitido por el Comité de Empresa o Delegado de personal
No se adjunta por
No se adjunta por no existir dicho órgano de representación de los trabajadores.
(indicar motivo)
Aceptación de la Asociación
La Empresa declara conocer losEstatutos de la Mutua y las Condiciones Generales del Convenio de Asociación, que acepta íntegramente.
FREMAP, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social número 61, admite la solicitud y asume la
cobertura de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Empresa.
SD
E T R A B A JO
FREMAP
TU
E A C C ID
AD
EN
TE
. DE L A S. S.
N
E. P
COD-4.126/2 IV/2005
La Mutua
Y
Fdo.:
Cargo:
de 20
U
La Empresa
de
M
a
1
En
º6
Ejemplar: Tesorería
Se adjunta
NOTA INFORMATIVA PROTECCIÓN DE DATOS
A los efectos previstos en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, los datos de carácter personal incluidos en este documento serán incorporados a un fichero automatizado del que estitular FREMAP, Mutua de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 61, con el fin de colaborar en la gestión de las Contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social.
Respecto de los citados datos, Vd. podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos previstos en laindicada Ley Orgánica 15/1999, dirigiéndose por escrito a FREMAP, Carretera de Pozuelo nº 61
Majadahonda (28222 - Madrid).
Anexo al Documento de Proposición de Asociación
Prestación Económica de Incapacidad Temporal
por Contingencias Comunes
Documento nº:
Código de Cuenta de
Fecha de entrada en vigor de la cobertura:
Vencimiento de esta cobertura:
Datos de la Empresa
El mismo que eldel Documento de
Asociación de Accidentes del Trabajo
Nombre o Razón Social
Domicilio
Social:
Localidad
Provincia
C.P.
Laboral:
Localidad
Provincia
C.P.
C.I.F./N.I.F.
Teléfono
Nº Inicial de Trabajadores
Fax
Solicita de la Mutua la Asociación a la misma, a efectos de la cobertura de la Prestación Económica de Incapacidad
Temporal por Contingencias...
cumplimentado podrá pasar al siguiente campo pulsando la tecla tabulador. Una vez haya cumplimentado todos los campos, imprímalo o guárdelo.
Proposición de Asociación
Esp. AgrarioRégimen General
Esp. Minería
Esp. Mar
Documento nº:
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
Código de Cuenta de Cotización:
Fecha de entrada en vigor de la Asociación:
Duración de la Asociación:
Datos de la Empresa
Nombre o Razón Social
Domicilio
Social:
Localidad
Provincia
C.P.
Laboral :
Localidad
ProvinciaC.P.
C.I.F./N.I.F
Nº Inicial de Trabajadores
Teléfono
Fax
Solicita de la Mutua la Asociación a la misma, a efectos de la cobertura de ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
haciendo constar la veracidad de los datos que a continuación se detallan.
Datos de la Actividad Laboral
Actividad Económica del Establecimiento o Industria objeto de la Asociación
ConvenioColectivo que se aplica
¿Autoasegura la incapacidad temporal por Accidente
de Trabajo y Enfermedad Profesional?
En caso afirmativo indicar fecha de resolución
¿Se realizan trabajos con
riesgos de enfermedad profesional?
En su caso ¿Se efectúan reconocimientos periódicos?
¿Algún trabajador tiene declarada
¿Tiene la empresa otros centros de trabajo
enfermedad profesional oincapacidad?
en alta en la Seguridad Social?
Riesgos a cubrir
Descripción de los trabajos objeto de la protección
Trabajadores
Epígrafes
Informe emitido por el Comité de Empresa o Delegado de personal
No se adjunta por
No se adjunta por no existir dicho órgano de representación de los trabajadores.
(indicar motivo)
Aceptación de la Asociación
La Empresa declara conocer losEstatutos de la Mutua y las Condiciones Generales del Convenio de Asociación, que acepta íntegramente.
FREMAP, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social número 61, admite la solicitud y asume la
cobertura de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Empresa.
SD
E T R A B A JO
FREMAP
TU
E A C C ID
AD
EN
TE
. DE L A S. S.
N
E. P
COD-4.126/2 IV/2005
La Mutua
Y
Fdo.:
Cargo:
de 20
U
La Empresa
de
M
a
1
En
º6
Ejemplar: Tesorería
Se adjunta
NOTA INFORMATIVA PROTECCIÓN DE DATOS
A los efectos previstos en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, los datos de carácter personal incluidos en este documento serán incorporados a un fichero automatizado del que estitular FREMAP, Mutua de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 61, con el fin de colaborar en la gestión de las Contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social.
Respecto de los citados datos, Vd. podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos previstos en laindicada Ley Orgánica 15/1999, dirigiéndose por escrito a FREMAP, Carretera de Pozuelo nº 61
Majadahonda (28222 - Madrid).
Anexo al Documento de Proposición de Asociación
Prestación Económica de Incapacidad Temporal
por Contingencias Comunes
Documento nº:
Código de Cuenta de
Fecha de entrada en vigor de la cobertura:
Vencimiento de esta cobertura:
Datos de la Empresa
El mismo que eldel Documento de
Asociación de Accidentes del Trabajo
Nombre o Razón Social
Domicilio
Social:
Localidad
Provincia
C.P.
Laboral:
Localidad
Provincia
C.P.
C.I.F./N.I.F.
Teléfono
Nº Inicial de Trabajadores
Fax
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