PARA NO FALLAR

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL
Secretaría de Desarrollo Urbano y Vivienda
Dirección General de Administración Urbana

FORMATO

AU-09

Solicitud de Dictamen o Prórroga de Impacto Urbano
No. consecutivo
Dictamen de Impacto Urbano

Prórroga
México, D. F., a

de

de 201

.

Para ser llenado por la autoridad

El que suscribe, con el carácter de propietario o poseedor delpredio o inmueble que adelante se describe, bajo protesta de decir verdad,
manifiesta que se cumplen con los requisitos establecidos para el Dictamen o Prórroga de Impacto Urbano, y que los datos y documentos
proporcionados o anexos a este formato son ciertos. Asimismo tengo conocimiento que los mismos se encuentran sujetos al control y
verificación de la autoridad y que si se prueba que losinformes o declaraciones proporcionados resultan falsos se me aplicarán las
sanciones administrativas y penas que establecen los ordenamientos respectivos para quienes se conducen con falsedad ante la autoridad
administrativa (Ley de Procedimiento Administrativo del Distrito Federal.- Art. 32)
Asimismo, que con fundamento en el artículo 90 del Reglamento de la Ley de Desarrollo Urbano delDistrito Federal, el que otorga su
responsiva, Perito en Desarrollo Urbano No. _________manifiesto la estricta observancia a lo establecido en la Ley de Desarrollo Urbano
del Distrito Federal, su Reglamento, los Programas de Desarrollo Urbano vigentes en el Distrito Federal y demás disposiciones legales y
administrativas aplicables. Asimismo, declaro bajo protesta de decir verdad, que endichos documentos, la información contenida es de
carácter fidedigno, que se incorporan las mejores técnicas y metodologías existentes, y se proponen las medidas de integración urbana más
adecuadas al entorno.
Información al interesado sobre el tratamiento de sus datos personales
Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales (Nombredel Sistema de Datos
Personales)_______ el cual tiene su fundamento en ______(Fundamento legal que faculta al ente público para recabar los datos
personales)________, y cuya finalidad es ______(Describir la finalidad del Sistema)_____y podrán ser transmitidos a ________(Destinatario y
finalidad de la transmisión)_____________, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protecciónde Datos Personales para el Distrito
Federal.
Con excepción del teléfono y correo electrónico particulares, los demás datos son obligatorios y sin ellos no podrá acceder al servicio o completar el
trámite _____(Indicar el trámite o servicio de que se trate)__________________________
Asimismo, se le informa que sus datos no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso salvoexcepciones previstas en la ley.
El responsable del Sistema de Datos Personales es _______(Nombre del responsable del Sistema)_______, y la dirección donde podrá ejercer los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es _________(Indicar el domicilio de la
Oficina de Información Pública correspondiente)________
El titular de los datos podrádirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública y Protección de Datos Personales del Distrito Federal, donde
recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al teléfono 56 36 46 36; correo
electrónico: datospersonales@infodf.org.mx o en la página www.infodf.org.mx.

DATOS DEL PROPIETARIO O POSEEDOR___________________________________________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s) o Razón Social

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (EN SU CASO)
___________________________________________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Documento con el que acredita su personalidad:...