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CARCINOMA LOBULAR IN SITU
A diferencia del CDIS, el lobular in situ no presenta signos clínicos ni mamográficos. El CLIS se caracteriza microscópicamente por una proliferación sólida de pequeñas células, con núcleo oval, pequeño y uniforme. Las células tienen una tasa de proliferación baja y son típicamente positivas para receptores estrogénicos.
El CLIS es multicéntrico en 60 - 80% de loscasos y es frecuentemente bilateral. La incidencia de CLIS es desconocida con tasas que oscilan entre el 0,5 y 3,6%. Se diagnostica más en mujeres jóvenes (edad media de 46 años). Esta distribución se piensa que es por regresión en menopausia o simplemente refleja que se hacen más biopsias por anomalías benignas en premenopausia. La frecuencia está aumentando probablemente por más biopsias.
Cincoestudios han señalado el riesgo subsecuente de cáncer de mama en paciente con diagnóstico de CLIS. Estos estudios demuestran que el CLIS se asocia con un riesgo 7 veces superior y que el riesgo es el mismo para la mama biopsiada que para la contralateral. La mayoría de los cánceres subsecuentes son ductales invasivos y una minoría carcinomas lobulares infiltrantes. Estas observaciones llevan a lacreencia de la hipótesis de que el CLIS es un factor de riesgo pero no una lesión precursora.
Una opción en manejo de mujeres con CLIS es una observación cuidadosa, como el que se debe hacer para una mujer con historia familiar o historia previa de cáncer de mama. En efecto, el riesgo de desarrollar cáncer de mama es de aproximadamente 1% /año para mujeres con CLIS que es el mismo que tiene unamujer de hacer cáncer bilateral cuando ha tenido un cáncer en la otra mama. Una alternativa es mastectomía bilateral simple con reconstrucción inmediata. Cuando se elige observación cuidadosa, no se necesita excisión amplia, ni márgenes negativos ya que se conocen que el CLIS es una lesión multifocal y no una lesión precursora por sí misma.
Se recomienda examen cada cuatro o seis meses y mamografíaanual. La observación debe prolongarse en el tiempo ya que el riesgo persiste indefinidamente. Hay autores que dicen que la combinación de CLIS e historia familiar aumenta el riesgo de cáncer pero otros estudios no lo han confirmado. No se ha identificado factores patológicos predictivos de desarrollo subsecuente de cáncer invasivo.
La decisión de estudio cuidadoso o mastectomía corre a cargo dela paciente. El tratamiento quirúrgico de CLIS no es una emergencia y la detallada discusión de las opciones de tratamiento y el tiempo de reflexión ayudan a muchas pacientes. El empleo de mastectomía en tratamiento de CLIS a disminuido en Estados Unidos.
EVALUACION CLINICA Y ESTADIAJE
La evidencia clínica de estadio III es indicación de terapia sistémica antes del tratamiento local. Debe dehacerse diagnóstico mamográfico bilateral antes de la biopsia quirúrgica. En pacientes con microcalcificaciones, la vistas magnificadas son muy útiles para considerar tratamiento conservador.
El uso de RM para identificar la presencia de carcinoma multifocal mamográficamente oculto se está evaluando. Estudios preliminares indican que la RM es capaz de identificar focos adicionales de enfermedad en20 a 35% de pacientes y puede ser un método útil en casos de tratamiento conservador. Se requiere más estudios para establecer el papel clínico.
La extensión de estudios preoperatorios debe de hacerse con relación al estadio clínico y síntomas del paciente. Pacientes con CDIS no necesitan screening de enfermedad metastásica. El scan óseo en pacientes con cáncer invasivo en estadios I y II espositivo para metástasis ocultas en menos del 5%. Los falsos positivos son frecuentes, especialmente en mujeres mayores. Por el contrario, se identifican metástasis óseas en 20-25% de las mujeres asintomáticas en estadio III.
Imágenes hepáticas se reservan para pacientes con una analítica hepática
alterada o signos y síntomas que sugieran metástasis hepáticas. En muchos centros la TAC ha...