parametros ventilatorios

Introducción
El objetivo principal de la ventilación mecánica es la sustitución total o parcial de la función ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria. El soporte ventilatorio constituye la principal razón para el ingreso de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
En contraste con la riqueza deestudios sobre la retirada de la ventilación mecánica, hay poca evidencia científica y ningún ensayo clínico que proporcione ayuda sobre cuándo iniciar el soporte ventilatorio. Mientras que es tentadora la idea de aplicar los índices predictores de éxito en el destete como criterios para identificar a los pacientes que requieren ventilación mecánica, esta metodología no ha sido probada y por lo tantono se recomienda. Entre los factores causantes de la escasa investigación sobre las indicaciones de la ventilación mecánica destaca el hecho de que los pacientes que la requieren suelen estar gravemente enfermos y cualquier intervención que retrase su institución, tal como la recogida cuidadosa de mediciones fisiológicas, puede ser considerada como de alto riesgo vital.


Volumencirculante 9.2.1.1
El volumen circulante (VT) inicial puede calcularse a partir del peso corporal. El intervalo a programar oscila entre 4 y 10 ml/kg, según los requerimientos metabólicos y la mecánica pulmonar. Los pacientes con enfermedad neuromuscular, estado postoperatorio o sobredosis de drogas con mecánica pulmonar normal, pueden recibir un VT de 8 a 10 ml/kg. Aquellos con enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) o asma, en quienes la resistencia de la vía aérea está elevada, deben ser ventilados con un VT de 6 a 8 ml/kg. Por el contrario, en los enfermos con patología pulmonar restrictiva aguda o crónica (SDRA o fibrosis pulmonar), que presentan una marcada reducción de la distensibilidad pulmonar, el VT debe ser notablemente inferior, en un intervalo de 4 a 8 ml/kg. En cualquier caso, lapresión meseta de la vía aérea debe mantenerse por debajo de 30 cm H2O para reducir el riesgo de sobredistensión alveolar, salvo que la distensibilidad de la pared torácica esté disminuida (menor presión transpulmonar), situación en la cual puede ser aceptable una mayor presión alveolar.


Frecuencia respiratoria 
La frecuencia respiratoria (FR) programada varía entre 8 y 25 resp/min ydetermina, junto al volumen circulante, el volumen minuto. En los pacientes capaces de disparar el ventilador puede establecerse una frecuencia de respaldo de 2 a 4 resp/min por debajo de la total.
La frecuencia inicial depende de la magnitud del volumen prefijado, de la mecánica pulmonar y del objetivo de PaCO2. En los pacientes con mecánica respiratoria normal, una frecuencia de 8 a 12 resp/min sueleser bien tolerada. En caso de enfermedades obstructivas, 8 a 12 resp/min también es aceptable, ya que frecuencias más altas reducirán el tiempo de exhalación y conducirán al desarrollo de atrapamiento aéreo. Los pacientes con restricción pulmonar requieren una frecuencia respiratoria más alta, entre 15 y 25 resp/min, que satisfaga su elevada demanda ventilatoria y compense el bajo volumencirculante que reciben, y es crucial un ajuste cuidadoso para evitar el desarrollo de auto-PEEP.


Flujo inspiratorio 9.2.2
El flujo inspiratorio puede definirse como la rapidez con que el ventilador suministra el volumen circulante. En ventilación asistida-controlada, la selección del flujo vendrá determinada por la cuantía del esfuerzo inspiratorio del paciente, que como mínimo debe igualar o inclusosuperar la demanda inspiratoria de éste (cuatro veces el volumen minuto espontáneo), de manera que no realice ningún esfuerzo sin que el ventilador le proporcione un flujo de gas adecuado. Esto mejorará la sincronía y disminuirá el trabajo respiratorio (véase la figura 1).



Figura 1. Efecto del flujo inspiratorio sobre la demanda del paciente. A) Flujo inspiratorio insuficiente. B)...