Parto Prematuro

*HISTORIA CLINICA*


I. Ficha identificación.

Iniciales del paciente: M.L.Z. Edad: 31 años Sexo: Femenino
Escolaridad: 3ro de Secundaria Lugar de nacimiento: San Luís R.C. Son.
Domicilio: Callejón Sinaloa y Pesqueira San Luís R.C. Son Ocupación: Ama de casa Estado Civil: Unión Libre.
Religión: Católica.

II.-AntecedentesHeredo- familiares

Abuelos paternos: finados desconoce la causa
Abuelos maternos: finados desconoce la causa
Padre: Vivo de 59 años de edad con hipertensión arterial
Madre: Viva de 58 años de edad aparentemente sana
Conyugue: Vivo de 26 años de edad fármaco dependiente
Hijos: 2 hijos vivos, 15 años y 5 años de edad aparentemente sanos

No patológicos

Desde su nacimiento radica en laciudad de San Luís R.C Son., cuenta con casa propia construida de ladrillo, consta con 2 recamaras, cocina comedor, sala y dos baños completos, cuenta con todos los servicios públicos, tres alimentos diarios regular en calidad, niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías a la entrevista pero a la revisión del expediente redacta ser usuaria de ICE desde hace 6 años de la cual la última dosis fuehace 2 días previos a su fecha de ingreso,

Patológicos

Desconoce si ha padecido enfermedades propias de la infancia, niega enfermedades crónicas degenerativas, traumatismos, fracturas, transfusiones, cirugías, alergias, refiere que ha sido hospitalizada solo por trabajo de parto y la actual por amenaza de parto prematuro.



Antecedentes gineco-obstétricos

Al momento de la entrevistala paciente refiere haber tenido su menarca a los 13 años de edad con ritmo regular de 30+ 3, inicia su vida sexual a los 15 años de edad a tenido 5 parejas sexuales contando su pareja actual, desconoce la última fecha de regla, obteniendo por ultrasonido su fecha probable de parto para el día 8 de Junio en la actualidad cuenta con 28 semanas de gestación ,es gesta 4 (gesta 1hace 15 años, gesta 2hace 6 años aborto, gesta 3 hace 5 años y gesta 4 de 28 SDG actual), al monitoreo y exploración se encuentra frecuencia cardiaca fetal de 134 por minuto membranas integras, no recuerda cuando se realizó D.O.C y D.O.C.M.A , menciona haber utilizado como método anticonceptivo inyecciones.


Padecimiento actual

27 de Octubre 2010 Hospital General Tecate B.C.
Inicia su padecimiento conamenorrea secundaria a embarazo de 28 SDG por ultrasonido, sin revisiones prenatales, refiere la usuaria haber tomado multivitamínicos de forma irregular en el primer mes de embarazo, se realizó prueba de embarazo al 3er mes resultando esta positiva, aplicación de toxoide titánico, percibe movimientos fetales al 4to mes.
Ingresa paciente al área de admisión del hospital general referida por el áreade urgencias

Del hospital. Con diagnóstico de amenaza de parto prematuro, iniciando dolor obstétrico hace 14 horas. Estado de alerta consiente, a la exploración física se encuentra abdomen globoso a expensa de útero gestante con producto único vivo presentación longitudinal cefálico izquierdo, frecuencia cardiaca fetal 134 por minuto, movimientos fetales presentes, actividad uterina irregularal tacto vaginal se encuentra cérvix blando, 3 centímetros de dilatación, 80 % de borramiento, membranas integras sin perdidas transvaginales, no sangrado y extremidades sin alteraciones, se solicitan laboratorios biometría hemática, BDRL, grupo sanguíneo y Rh, TP , TPT y EGO, se hospitaliza para monitoreo de FCF, observación y tratamiento para maduración pulmonar, a la entrevista la pacienteniega toxicomanías pero a la revisión del expediente redacta ser usuaria de ICE desde hace 6 años de cual su última dosis fue hace 2 días previos a su fecha de ingreso.



Indicaciones médicas

SV y CGE por turno
Sol glucosada 500cc + 5 u de orciprenalina a 10 gotas por minuto
Indometacina 1 c/ 12 horas 3 dosis
Dexametasona 12 mg c/ 24 horas IM 2 dosis
Reposo en decúbito lateral izquierdo...