pasavante

SO L I CI T UD D E P A S A V AN T E NR ._ __ _ __ __ _ __ __ _F ECH A __ __ _ __ __ __ _ _
En Virtud, a lo dispuesto en el Art. 43 del D.L.: 1355/76 del Ministerio de Hacienda
Reglamento del D.L.1055/75, solicito al Sr. Director Regional de Aduanas, Primera
Región de Tarapacá, se sirva autorizar la salida al Sur de la Primera Región, por un
plazo de noventa (90) días, del Vehículo que acontinuación se indica:
DATOS DEL VEHICULO
Tipo

:_______________________________________________________

Placa Patente

:__________________ Municipalidad de:_______________________

PatenteBlanca

Sello N°

Roja
Marca

:__________________ Color ________________________________

Modelo

:__________________ Cilindrada ____________________________

Año:_______________________________________________________

NR. Motor

:_______________________________________________________

NR. Chassis/VIN/Serie

:_______________________________________________________DATOS DEL PROPIETARIO
Nombre Completo

:_______________________________________________________

Domicilio (I Región)

:_______________________________________________________

NR. Teléfono(Domicilio)

:_______________________________________________________

C.I./Rut.

:_______________________________________________________

Actividad:_______________________________________________________

Dirección (Actividad)

:_______________________________________________________

NR. Teléfono (Actividad)

:____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha obt en i d o Pa s av a n te an t e ri o r m en t e , Ud. o el V eh í cu l o en (A ri ca / Iqu i qu e)

SI

NO

EN CASOQUE POSEA PASAVANTE VIGENTE Y/O VENCIDO, POR OTRO VEHICULO DE
SU PROPIEDAD O DEL DUEÑO ANTERIOR, SIRVASE DEVORVERLO A ESTA UNIDAD
ANTES DE PRESENTAR SU SOLICITUD DE PASAVANTE.
UNA COPIA DE LA...