Pasos De La Historia Clinica

Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Asignatura Medicina III

TRABAJO FINAL DE MEDICINA III
(Áreas Clínica Médica e Infectología)
Este trabajo final comprende dos informes, uno para cada área de la materia; es de carácter individual y a elección del estudiante. Para realizarlo, el alumno debe: • Elegir un paciente para cada área (visto en los trabajos prácticos oconsultorio) • Registrarlo en la secretaría del área (cada paciente podrá ser registrado por no más de dos alumnos de la misma comisión de trabajos prácticos) • Elaborar durante el cursado y con apoyo tutorial, un informe escrito para cada área que incluya: a) Historia Clínica (una para clínica y otra para infectología) b) Trabajo Bibliográfico (uno para clínica y otro para infectología) • Los trabajos seentregarán en una fecha que se comunicará oportunamente. NO SE RECIBIRÁN TRABAJOS INCOMPLETOS

GUIA PARA CONFECCIONAR LAS HISTORIAS CLÍNICAS
Dr. Juan J. Di Bernardo
Profesor Titular Cátedra V Medicina

Objetivos:
Se espera que con este ejercicio los alumnos logren: • Redactar con claridad y precisión una base de datos para la Historia Clínica. • Identificar y jerarquizar los problemas quepresenta el paciente. • Elaborar con los datos disponibles, una discusión diagnostica coherente. • Formular y fundamentar las hipótesis diagnósticas. • Diseñar y justificar un plan de estudios pertinente. • Establecer un plan terapéutico adecuado. • Confeccionar claramente un resumen de Historia Clínica.

Formato de la presentación:
Papel A4; Fuente: Arial 11 o Times New Roman 12; Interlineado1,5. Extensión máxima: 10 (diez) páginas.

La Historia Clínica debe incluir:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Una base de datos Una lista de problemas Una discusión diagnóstica Un plan de estudio Un plan terapéutico Un resumen de Historia Clínica

Importante:

el formato de presentación y la distribución de los ítems,

deben ser respetados estrictamente, pues facilitan la tarea de evaluación y mejoran laconfiabilidad inter-observador.

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1. Base de datos (extensión máxima 5 páginas)
Este apartado contiene los datos de la anamnesis, el examen físico y los estudios complementarios. 1.1. La anamnesis, debe incluir como mínimo: los datos filiatorios del paciente, el lugar de residencia, el motivo de consulta, losantecedentes de la enfermedad actual, historia de fármacos y hábitos tóxicos, los antecedentes fisiológicos y patológicos, y la historia familiar. En la historia familiar, además del genograma, deben consignarse datos que aporten sobre su calidad de vida como la condición laboral, el entorno familiar y el tipo de vivienda; y datos sobre el ambiente epidemiológico y ecológico que lo comprende, ysus antecedentes laborales (trabajos anteriores y actuales). Algunas recomendaciones: ⇒ Una buena anamnesis demanda tiempo, “paciencia” y habilidades para la comunicación (que solo se logran con la práctica). ⇒ Luego de recabar los datos principales, es aconsejable efectuar un interrogatorio por aparatos, pero esta información (que puede ser muy útil) no debe distraer la atención sobre los problemasque motivaron el ingreso. ⇒ Los datos obtenidos deben registrase en forma clara y minuciosa, ordenados cronológicamente, utilizando términos médicos (que no son los referidos por el paciente), e intentando aportar la mayor cantidad y calidad de información acerca de la “afección” del paciente. Deben evitarse los relatos anecdóticos, los itinerarios de consultas e internaciones previas, lasopiniones de otros profesionales (referidas por el paciente) y otros datos carentes de valor diagnóstico. 1.2. El examen físico, debe incluir como mínimo: el aspecto general, los datos antropométricos, los signos vitales y la exploración por sistemas (piel y faneras; tejido subcutáneo y grupos ganglionares; cabeza y cuello; tórax; cardiovascular; abdomen; urológico; ginecológico; locomotor; y...