Patolocoputo

FICHA MÉDICA

La presente Ficha Médica deberá ser completada por los Padres y/o Tutores de la menor. Los datos incluidos en la Ficha Médica tendrán carácter de Declaración Jurada. Por favor, no omita ningún dato ni limiten ningún concepto.

EXCLUSIÓN DE DOLENCIAS PREEXISTENTES Y DOLENCIAS CRÓNICAS. A menos que la póliza de seguro médico de la Viajera indique lo contrario, quedanexpresamente excluidos de los servicios asistenciales todas las dolencias crónicas o preexistentes o congénitas o recurrentes, conocidas o no por el titular de dicha póliza, como también sus consecuencias y agudizaciones, aún cuando las mismas aparezcan por primera vez durante el Programa. En caso de dolencias preexistentes o crónicas por favor solicite a la Agencia cotizar una póliza de seguro médicoadecuada a la condición de la Viajera.


DATOS PERSONALES DE LA VIAJERA

NOMBRE: ..................................................................................... (la “Viajera”) DNI: ..............................

EDAD: .......................... ALTURA: ......................... PESO: ...............................

GR. SANGUÍNEO: .......................... FACTOR RH:.........................

CONTACTO DE EMERGENCIA: ........................................................................ PARENTESCO: ............................................

TEL. PARTICULAR: ..................................................... TEL. CELULAR: .............................................


1. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES

¿TIENE O TUVO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?MARQUE CON UN CÍRCULO LO QUE CORRESPONDA:

Varicela
Sarampión
Rubeola
Hepatitis
Paperas
Asma
Diabetes
Bronquitis
Hipertensión Arterial
Epilepsia
Cerebral
Cardiopatías
Neumonía
Asma
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI – NO
SI – NO

Pulmonía
Pleuresía
Tuberculosis
Enfermedades del riñón
Problemasestomacales
Problemas intestinales
Trastornos hepáticos
Arritmia
Problemas de piel
Hernias
Otitis
Tos convulsa

SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO
SI - NO


OTRAS: ¿CUÁLES? ESPECIFICAR..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

INDIQUE SI SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO ALGUN TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO.
SI / NO¿CUAL?..................................................................................................................................................................................................
CON QUE MEDICACION? .................................................................DOSIS:....................................................................................................INDIQUE SI SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO ALGUN TIPO DE TRATAMIENTO PSICOLOGICO / PSIQUIATRICO.
SI / NO ¿CUAL?..................................................................................................................................................................................................
CON QUEMEDICACION?...................................................................DOSIS:..................................................................................................

TRATAMIENTOS Y MEDICACIÓN: En el caso que la Viajera se encuentre realizando algún tipo de tratamiento médico o tomando alguna mediación, la Viajera será responsable de cumplir con el mismo y/o de tomar dicha medicación. La Agencia no se responsabiliza ni podrá suministrar medicamentos y/o brindar...