Patologia Biliar

PATOLOGÍA BILIAR
La patología biliar es altamente frecuente. Es más común en mujeres, con una incidencia de un 50 a 60%. Corresponde a un 30% de las cirugías en un servicio de cirugía general.
ANATOMIA.
El sistema biliar axtrahepático comienza con los conductos hepáticos y termina en el estoma del colédoco en el duodeno.

Las vías biliares constituyen el sistema colector por el que fluye labilis desde el polo canalicular de los hepatocitos hasta la luz duodenal. Sus elementos más proximales son los canales de Hering, conductillos en el parénquima hepático limitados por hepatocitos y células ductulares. Éstos se continúan por una extensa trama de conductos intrahepáticos de calibre progresivamente mayor, que confluyen en los conductos hepáticos derecho e izquierdo, los cuales, aun ensituación intraparenquimatosa, se unen en el hilio hepático en el conducto hepático común. La porción más distal de éste se encuentra ya en situación extrahepática y, tras la afluencia del conducto cístico que drena la vesícula biliar, se continúa con el colédoco, que discurre junto al eje vascular hepático. Los últimos centímetros del colédoco están situados dentro del parénquima pancreático. Sudesembocadura en el duodeno, junto con el conducto de Wirsung, se produce en la ampolla de Vater.

A partir de los canales de Hering las vías biliares están revestidas por un epitelio cilíndrico cuyas células tienen la capacidad de modificar la bilis mediante secreción y absorción de agua y electrólitos. Las vías biliares principales poseen una pared muscular que responde a influjosneurológicos y hormonales, variando su tono y su contractilidad para regular el llenado y el vaciamiento vesiculares y el paso de bilis al intestino. El esfínter de Oddi, situado en el segmento inmediatamente supravateriano del colédoco, desempeña un papel importante en este sentido.

El conducto hepático derecho se forma por la confluencia de las ramas dorsocaudal y ventrocraneal. La primera forma unacurva aguda, lo cual explica que los cálculos sean menos comunes en este segmento. El izquierdo es más largo que el derecho y tiene mayor propensión a dilatarse debido a la obstrucción distal. Los dos conductos se unen para forma un conducto hepático común que tiene una longitud de 3-4 cm. este, a su vez, se une al cístico en un ángulo para formar el colédoco.

El colédoco tiene una longitudaproximada de 8 – 11,5 cm y un diámetro de 6-10 mm. La porción superior está situada en el borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria hepática propia y por delante de la vena porta. El tercio medio del colédoco forma una curva a la derecha por detrás de la primera porción del duodeno, donde se separa de la vena porta y de las arterias hepáticas. El tercio inferior del colédocose curva más a la derecha por detrás de la cabeza del páncreas, en el que forma un surco, y desemboca en el duodeno al nivel de la ampolla de Vater, donde a menudo se le une el conducto pancreático. A la porciones del colédoco también se les denomina de acuerdo a sus relaciones con las vísceras intestinales; se han aplicado los términos suprapancreático, intrapancreático e intraduodenal.

Launión del colédoco y el conducto pancreático principal puede presentarse en una de tres formas; las estructuras se unen: 1) fuera del duodeno y atraviesan la pared duodenal y la papila mediante un solo conducto, 2) en la pared duodenal y tiene una porción terminal común y corta, o 3) desembocan en forma independiente en el duodeno. Se demostró la existencia de orificios separados en 29% de especímenesde necropsias, en tanto que la inyección en cadáveres hace visibles el reflujo del colédoco hacia el conducto pancreático en 54% de los casos. En las radiografías, tal reflujo ocurre en cerca de 16% de los casos. El esfinter de Oddi rodea al colédoco a nivel de las papila de Vater; permite el control de la bilis y en algunos casos, del jugo pancreático. Un esfinter ampular que se encuentra en...