Patrono

FICHA FEDERATIVA TEMPORADA 2012

MASCULINO_____ FEMENINO____
SENIOR____ M-20____ M-18____

Señor
Galo Narváez Albán
PRESIDENTE DE LA FEDERACIÓN ECUATORIANA DE RUGBY
Presente
De miconsideración,
Yo,…………………………………………….……………………………….., mayor de edad, nacido(a) el…………….
En…………………………………….de estado civil………………………….. de nacionalidad …………………………, portador(a) de la cédula deciudadanía/cédula de identidad/ pasaporte Nº ………………………., Con domicilio en…………………………………………………………………………. (……………………………….)Teléfono/ celular…………………………………….e-mail………………………………………………………………..
por medio de la presente,manifiesto mi voluntad de pertenecer a la Federación Ecuatoriana de Rugby (FER) en calidad de jugador(a) /técnico(a)/ directivo(a) del club AGUILAS R.C.
La presente implica la declaración de miconocimiento cabal sobre los riesgos físicos derivados de la práctica del
Rugby, así como la aceptación de toda responsabilidad que se derive directa o indirectamente de ella, con la
consecuente liberaciónde dicha responsabilidad a la Federación Ecuatoriana de Rugby, al club al que pertenezco,
(a la institución educativa a la que éste pertenece), así como a los directivos, socios, entrenadores ojugadores, en
los términos establecidos por la legislación vigente en Ecuador.
Como documentos habilitantes, adjunto copias simples de mi cédula de ciudadanía/cédula de identidad/ pasaporte;
así como dela póliza de seguro Nº……………………….. emitida por la compañía ………………………………….
Que cubre, entre otras eventualidades, los gastos médicos de emergencia, tratamiento y rehabilitación derivados
de lapráctica deportiva.
Hago propicia la ocasión para extender a usted mi consideración.
Atentamente,






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Firma y aclaración Sumilla delpresidente del club
Responsable técnico del equipo
NOTA: Certifico que el club ………………………………………………………………., por medio de su responsable
técnico……………………………………………………………………………………………….., ha dado a...