Patxi Pae



1. FILIACIÓN:
Fecha de Nacimiento: 03/08/1948
Edad: 62 años
Nacionalidad: Española

2. RECOGIDA DE DATOS:
A. Historia clínica:
Antecedentes Personales:
HTA, DMII, No dislipemias.
Exfumador de 40 cigarrillos/día desde hace 4 años.
Vino en comidas. No otros hábitos tóxicos.
Intervenciones quirúrgicas:
Herniografía bilateral hace más de 20 añós.
RTU prostática hace 2 años (anestesia raquídea;postoperatorio sin incidencias).

EPOC diagnosticado hace 6 años, en seguimiento por el S. de Neumología, con espirometrías anuales y lenta progresión de la enfermedad. Un episodio de reagudización hace 2 años tras cuadro de vías altas, que precisó asistencia en Urgencias aunque no ingreso hospitalario. Ecocardiograma transtorácico realizado el año pasado, con datos de hipertensión pulmonar leve comoúnico hallazgo.
Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño, con CPAP nocturna (5cm H2O).
B. Exploración Física:
Febril.
Tos productiva con moco pero en mayor cantidad.
Dolor a nivel costal de características pleuríticas.
Presenta disnea del sueño con tendencia al sueñosomnoliento.
Muy somnoliento, escala de Glasgow 9. Con disartria, dificultad para hablar
Taquipneico a 32 resp/min, con respiraciónsuperficial.
Uso de musculatura accesoria y cianosis labial; satura 83% en pulsioxímetro respirando aire ambienteHipoxia
Estable hemodinámicamente (TA: 132/56, FC: RS a 97 lpm).
Algo deshidratado, con mala perfusión periférica; algo sudoroso.
Obeso.
Cabeza y cuello: Pupilas mióticas, isocóricas, normorreactivas. Inyección escleral. Carótidas rítmicas, simétricas. No ingurgitación yugular.Cianosis labial.
AC: Tonos apagados, rítmica, algo taquicárdica, sin poder apreciar existencia de soplos ni extratonos.
AP: Disminución generalizada de murmullo vesicular, más acusada en bases, con espiración alargada, sibilancias teleespiratorias y roncus bibasales de predominio derecho.
Abdomen: globuloso, blando, depresible, aparentemente indoloro a palpación profunda; discreta hepatomegaliade 2 traveses, firme, indolora. No masas ni otras visceromegalias. Ruidos hidroaéreos escasos.
Extremidades: Edemas en miembros inferiores hasta rodillas, con fóvea. Cambios tróficos con signos de insuficiencia venosa crónica y pequeña herida ulcerada en talón derecho. Regular perfusión distal, con cianosis acra.
En las pruebas complementarias realizadas en la Urgencias destaca:
GAB: pH: 7.21;pCO2: 79; pO2: 35, HCO3: 34.9; EB: -5.6; Sat: 81%.
Leucocitosis de 16500, con neutrofilia
AP de 68%. INR: 1.6.
Glu: 265; Cr: 1.43; U: 68; iones normales.
Rx Tórax: placa poco inspirada, con elevación diafragmática bilateral; patrón en vidrio deslustrado en todos los campos con aumento de la trama, consolidativa, con patrón de broncograma aéreo en base derecha, y borramiento de seno costrofrénicoipsilateral (derrame pleural).

C. Entrevista.
La entrevista la contesta el familiar, persona que ha traido al paciente por encontrarse este muy somnoliento, solo emite sonidos ininteligibles.
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE LA SALUD
¿Cómo ha sido su salud en general?
¿Qué cosas relevantes realiza para mantenerse sano?
¿Conoce las medidas que tiene que tomar para el control de su enfermedad?
¿Cuál piensa ustedque es la causa de su enfermedad? ¿Qué acciones llevó a cabo cuando percibió los síntomas? ¿Cuáles fueron los resultados de dichas acciones?
El paciente conoce su enfermedad, controla hipertensión y su EPOC sin embargo el paciente es obeso y diabético con mal control, asiste a urgencias con hiperglucemia (265 mg/dl).
PATRÓN 2: NUTRICIONAL METABÓLICO
¿Cuál es su ingesta habitual dealimentos?(Describir)
¿Cuál es la ingesta habitual de líquidos? (Describir)
¿Ha habido perdida/ganancia de peso en los últimos 6 meses?
Exámen: piel, membranas mucosas orales, dientes, peso estatura, temperatura, alimentación asistida.
El paciente tiene una ingesta superior a la recomendada (obeso). Pesa 82 kg y mide 1.68 m de altura. Acude a urgencias con hiperglucemia.
Se encuentra algo deshidratado y...