PDF 24
DDJJNovedades Unificadas
Form.
PS.2.55
Frente
Código Dependencia
Sistema Único de Asignaciones Familiares
UDAI
Rubro 1 - Datos del Titular (Madre / Padre)
Tipo y Nº de Documento
CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso
Depto.
Teléfono
C. Postal
Localidad
Provincia
Rubro 2 - Datos del otro Progenitor (Padre/Madre)
Tipo y Nº de Documento
CUIL
Apellido/sNombre/s
Domicilio-Calle
Piso
Depto.
Teléfono
C. Postal
Localidad
Provincia
Rubro 3 - Datos del Empleador
CUIT
Razón Social
Fecha Inicio Actividad
Código de Actividad
Domicilio-Calle
Piso
Depto.
Teléfono
C. Postal
Provincia
Localidad
Rubro 4 - Prenatal
Tipo de Novedad
Trámite Nº
Alta
Baja
Cantidad de Cuotas Abonadas por el Empleador
Aceptada
Modif.
(Consignar Cantidad)
Rubro 5 -Licencia por Maternidad
Tipo de Novedad
Alta
Rechazada
Trámite Nº
Aceptada
Baja
Opción 45 días Pre Parto y 45 días Post Parto
Rechazada
30 días Pre Parto y 60 días Post Parto
Fecha de Notificación de la Licencia por Maternidad al Empleador
Rubro 6 - Datos del Certificado Médico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad) (1) Tachar lo que no corresponda
Fecha del Certificado Médico
Gestación(1): Meses / Semanas
Tipo de Fecha (1): Probable de Parto / Real de Parto
Fecha de Interrupción del Embarazo
Nacional
Matrícula Nº
Provincial
CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s
Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Firma y Sello del Médico Certificante
Baja
Fecha
Motivo
Form. PS.2.55 (Dorso)
TrámiteNº
Rubro 7 - Exclusivo Maternidad Down
Tipo de Novedad
Alta
Aceptada
Baja
Maternidad Abonada por: Empleador
ANSES
Datos del Hijo
CUIL
Rechazada
Aceptada
Fecha Fin Licencia Maternidad
Tipo y Nº de Documento
Apellido/s
Nombre/s
Partida de Nacimiento
Certificado de Defunciòn
Nº de Acta / Partida / Certificado
Tomo
Folio
Certifico que el menor cuyos datos obran en el presente Rubro tieneDiagnóstico de Síndrome de Down
Nacional
Matrícula Nº
Provincial
CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s
Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______
Firma y Sello del Médico Certificante
Baja
Fecha
Rubro 8 - Datos del Apoderado
Tipo de Novedad
Alta
Motivo
Trámite Nº
Aceptada
Baja
Rechazada
Tipo y Nº de Documento
CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
PisoDepto.
Teléfono
C. Postal
Localidad
Provincia
Rubro 8a - Datos del Apoderado Extraordinario
Tipo de Novedad
Alta
Trámite Nº
Aceptada
Baja
Rechazada
Tipo y Nº de Documento
CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso
Depto.
Teléfono
C. Postal
Localidad
Provincia
Rubro 8b - Datos de la Opción
Poder Extraordinario
Por el Período Devengado
Poder Normal
Desde el Período DevengadoRubro 8c - Poder
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario
Por la presente el Titular (cuyos datos constan en el Rubro 1) otorga al Apoderado / Apoderado Extraordinario
(1) (cuyos datos constan en el Rubro 8 y/o Rubro 8a) Poder Normal / Poder Extraordinario (1) para percibir las
Asignaciones Familiares que ANSES le liquide.
Firma del Titular o Impresión Dígito Pulgar DerechoAclaración de Firma
Firma del Apoderado o Impresión Dígito Pulgar Derecho
Aclaración de Firma
Firma del Apoderado Extraordinario o Impresión Dígito Pulgar Derecho
Aclaración de Firma
Rubro 8d - Revocación de Poder
Por la presente se revoca el Poder para percibir las Asignaciones Familiares que ANSES liquida.
Firma del Titular o Impresión Dígito Pulgar Derecho
Aclaración de Firma
Firma delApoderado o Impresión Dígito Pulgar Derecho
Aclaración de Firma
Rubro 8e - Certificación de Firmas
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario
En mi carácter de_______________________________________________________________________________________
certifico que las firmas del Titular / Apoderado / Apoderado Extraordinario (1) (cuyos datos constan en el Rubro 1,
Rubro 8 y/o Rubro 8a),...
Regístrate para leer el documento completo.