PDF 24

Páginas: 8 (1856 palabras) Publicado: 18 de abril de 2015
Uso Exclusivo AN SES

DDJJNovedades Unificadas

Form.
PS.2.55
Frente

Código Dependencia

Sistema Único de Asignaciones Familiares

UDAI

Rubro 1 - Datos del Titular (Madre / Padre)
Tipo y Nº de Documento

CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso

Depto.

Teléfono

C. Postal

Localidad

Provincia

Rubro 2 - Datos del otro Progenitor (Padre/Madre)
Tipo y Nº de Documento

CUIL
Apellido/sNombre/s
Domicilio-Calle
Piso

Depto.

Teléfono

C. Postal

Localidad

Provincia

Rubro 3 - Datos del Empleador
CUIT
Razón Social
Fecha Inicio Actividad

Código de Actividad

Domicilio-Calle
Piso

Depto.

Teléfono

C. Postal
Provincia

Localidad
Rubro 4 - Prenatal
Tipo de Novedad

Trámite Nº
Alta

Baja

Cantidad de Cuotas Abonadas por el Empleador

Aceptada

Modif.
(Consignar Cantidad)

Rubro 5 -Licencia por Maternidad
Tipo de Novedad

Alta

Rechazada

Trámite Nº
Aceptada

Baja

Opción 45 días Pre Parto y 45 días Post Parto

Rechazada

30 días Pre Parto y 60 días Post Parto

Fecha de Notificación de la Licencia por Maternidad al Empleador
Rubro 6 - Datos del Certificado Médico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad) (1) Tachar lo que no corresponda
Fecha del Certificado Médico
Gestación(1): Meses / Semanas
Tipo de Fecha (1): Probable de Parto / Real de Parto
Fecha de Interrupción del Embarazo
Nacional

Matrícula Nº

Provincial

CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s
Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Firma y Sello del Médico Certificante

Baja

Fecha

Motivo

Form. PS.2.55 (Dorso)

TrámiteNº

Rubro 7 - Exclusivo Maternidad Down
Tipo de Novedad

Alta

Aceptada

Baja

Maternidad Abonada por: Empleador

ANSES

Datos del Hijo
CUIL

Rechazada
Aceptada

Fecha Fin Licencia Maternidad
Tipo y Nº de Documento

Apellido/s
Nombre/s
Partida de Nacimiento

Certificado de Defunciòn

Nº de Acta / Partida / Certificado

Tomo

Folio

Certifico que el menor cuyos datos obran en el presente Rubro tieneDiagnóstico de Síndrome de Down
Nacional

Matrícula Nº

Provincial

CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s
Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______
Firma y Sello del Médico Certificante

Baja
Fecha
Rubro 8 - Datos del Apoderado
Tipo de Novedad

Alta

Motivo
Trámite Nº
Aceptada

Baja

Rechazada

Tipo y Nº de Documento

CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
PisoDepto.

Teléfono

C. Postal

Localidad

Provincia

Rubro 8a - Datos del Apoderado Extraordinario
Tipo de Novedad

Alta

Trámite Nº
Aceptada

Baja

Rechazada

Tipo y Nº de Documento

CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso

Depto.

Teléfono

C. Postal

Localidad

Provincia

Rubro 8b - Datos de la Opción
Poder Extraordinario

Por el Período Devengado

Poder Normal

Desde el Período DevengadoRubro 8c - Poder
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario

Por la presente el Titular (cuyos datos constan en el Rubro 1) otorga al Apoderado / Apoderado Extraordinario
(1) (cuyos datos constan en el Rubro 8 y/o Rubro 8a) Poder Normal / Poder Extraordinario (1) para percibir las
Asignaciones Familiares que ANSES le liquide.

Firma del Titular o Impresión Dígito Pulgar DerechoAclaración de Firma

Firma del Apoderado o Impresión Dígito Pulgar Derecho

Aclaración de Firma

Firma del Apoderado Extraordinario o Impresión Dígito Pulgar Derecho

Aclaración de Firma

Rubro 8d - Revocación de Poder
Por la presente se revoca el Poder para percibir las Asignaciones Familiares que ANSES liquida.
Firma del Titular o Impresión Dígito Pulgar Derecho

Aclaración de Firma

Firma delApoderado o Impresión Dígito Pulgar Derecho

Aclaración de Firma

Rubro 8e - Certificación de Firmas
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario

En mi carácter de_______________________________________________________________________________________
certifico que las firmas del Titular / Apoderado / Apoderado Extraordinario (1) (cuyos datos constan en el Rubro 1,
Rubro 8 y/o Rubro 8a),...
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