peddro
Páginas: 3 (644 palabras)
Publicado: 27 de noviembre de 2013
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN
DE DIVISAS EN EFECTIVO
PARA NIÑOS NIÑAS Y ADOLESCENTES
CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR
FORMACADIVI 014g-02
Fecha solicitud: 23/10/2013
Fecha deImpresión: 23/10/2013
.
N° SOLICITUD: 17579030
CÓDIGO DE SEGURIDAD: f7cd0e594d21d20f43e0f39e3becdc95
.
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRESEGUNDO NOMBRE
VILCHEZ
AZUAJE
ZULAY
DEL VALLE
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-18628251
SOLTERO(A)
023516478
VALENCIA
ESTADO
N° TELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO
CARABOBO
0412-4205322 / 0412-4205322
zulaydelvallevilchez@hotmail.com
DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRESEGUNDO NOMBRE
SALAS
VILCHEZ
ABRANNY
DEL VALLE
CÉDULA DE IDENTIDAD (Si posee) Nº PARTIDA NACIMIENTO (pn)
N° FOLIO (pn)
FECHA ACTA (pn)
N/A
149
21
16/01/2009
N°PASAPORTE
MONTO SOLICITADO (USD)
065231487
500
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO
IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
5052235614263501/10/2013
N° BOLETO DE
VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
50522356142635
01/10/2013
MEDIO DE
TRANSPORTE
PAÍS DESTINO
VISA
AEROLÍNEAS ARGENTINAS AÉREO
ARGENTINA
NO POSEE
MEDIODE
EMPRESA DE TRANSPORTE
TRANSPORTE
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA
VIAJE
AEROLÍNEAS ARGENTINAS AÉREO
02/11/2013
09/11/2013
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADORCAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designea realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos...
DE DIVISAS EN EFECTIVO
PARA NIÑOS NIÑAS Y ADOLESCENTES
CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR
FORMACADIVI 014g-02
Fecha solicitud: 23/10/2013
Fecha deImpresión: 23/10/2013
.
N° SOLICITUD: 17579030
CÓDIGO DE SEGURIDAD: f7cd0e594d21d20f43e0f39e3becdc95
.
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRESEGUNDO NOMBRE
VILCHEZ
AZUAJE
ZULAY
DEL VALLE
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-18628251
SOLTERO(A)
023516478
VALENCIA
ESTADO
N° TELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO
CARABOBO
0412-4205322 / 0412-4205322
zulaydelvallevilchez@hotmail.com
DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRESEGUNDO NOMBRE
SALAS
VILCHEZ
ABRANNY
DEL VALLE
CÉDULA DE IDENTIDAD (Si posee) Nº PARTIDA NACIMIENTO (pn)
N° FOLIO (pn)
FECHA ACTA (pn)
N/A
149
21
16/01/2009
N°PASAPORTE
MONTO SOLICITADO (USD)
065231487
500
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO
IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
5052235614263501/10/2013
N° BOLETO DE
VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
50522356142635
01/10/2013
MEDIO DE
TRANSPORTE
PAÍS DESTINO
VISA
AEROLÍNEAS ARGENTINAS AÉREO
ARGENTINA
NO POSEE
MEDIODE
EMPRESA DE TRANSPORTE
TRANSPORTE
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA
VIAJE
AEROLÍNEAS ARGENTINAS AÉREO
02/11/2013
09/11/2013
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADORCAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designea realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos...
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