Pediatria

1
Historia Clínica
Ficha de Identidad:
Nombre:

Dirección:

Cédula:
Edad:

Teléfono:

Sexo:

Fecha de elaboración de la historia:

Fecha de nacimiento:

Religión:

Antecedentes Heredo Familiares:

a. Padre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades dela infancia:
Alergias:

b. Madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Quién cuida al niño:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Gestas:

0123456

Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos:

0123456

Cesáreas:

0123456

Métodos de planificación familiar:
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:

c. Abuelospaternos:
ABUELO

ABUELA

Edad:

Edad:

Tabaquismo: + / -

Tabaquismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Enfermedades: SI / NO

Enfermedades: SI / NO

Alergias:

Alergias:

2
d. Abuelos maternos:
ABUELO

ABUELA

Edad:

Edad:

Tabaquismo: + / -

Tabaquismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Enfermedades: SI / NO

Enfermedades: SI /NO

Alergias:

Alergias:

e. Hermanos:
f.

Edad:

Otros familiares:
Conviven en la misma casa:

Sexo:

Enfermedades:

Enfermedades: SI / NO

Alergias:

Alergias:

g. COMBE: _______________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos:
Producto de que núm. De gestas:

1

2

3

4

5

Complicaciones durante elembarazo: SI / NO ________________________________________
Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________
Exposición a radiación: SI / NO ____________________________________________________
Se tomaron ecografías o registros:

SI / NO ________________________ Cuantas _______________

Hubo sufrimiento fetal: SI / NO____________________________________________________
Culminación: _______________________________________________________________________
Semanas de gestación: 1____

2____

Duración del trabajo de parto: ____hrs.

3____

4_____

____DIAS

Parto eutócico o distócico:
Motivos de cesarea: __________________________________________________________________
Lloro el producto:

SI / NO

Respiración del producto:NORMAL / ANORMAL

Peso al nacer: _______kg.

Talla: ______ cm.

Ictericia:

Perímetro cefálico: ______ cm.

SI / NO ________________________________________________________________

Complicaciones neonatales:

SI / NO ___________________________________________________

Se dio de alta junto con la madre:

SI / NO ______________________________________________

3
Día deonfalorrexis:

____ DIAS,

Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________

a. Alimentación:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________
Inicio de leche: __________________________________________________________________
Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses
Cuando hubo el cambio a lecheentera o de transición:
Edad de ablactación:

_____ meses

Con que se ablacto: _______________________________________________________________
Alimentación actual: ______________________________________________________________
Usa biberón o vaso: SI / NO ___ mese vaso ____: SI / NO ___ meses, chupón: ____: meses
Inmunizaciones y fechas de estas:
VACUNA
BCG
0

FECHA

SABIN 0 2 4 6PENTAVALENTE 2 4 6
DPT
2 – 4 años

VACUNA
TRIPLE VIRAL (SRP)
1 – 6 años
ANTISARAMPION
Td 12 años
HEPATITS B 2 4

FECHA

6

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________
Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses
Edad de dentición: ________________________________________________________________
Cuantas piezas de dientes tiene:...