Pediatria

Conforme: NOM -168- SSA1-1998
NOM-013- SSA 2-1994

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGICA
DE ODONTOPEDIATRIA

Ficha de Identificación Fecha: 17 /04/2012 Expediente No. _____3____

1. Interrogatorio
Nombre: Velásquez Lastire Mairely Ailyn
Apellido PaternoApellido Materno Nombre(s)

Edad: Años 5 Meses ___5__ Género: Masculino Femenino X

Lugar y Fecha de Nacimiento: Veracruz Papantla 29 Noviembre del 2007
(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)
X

Noderechohabiente Derechohabiente

Escolaridad: Primaria
Domicilio: Gildardo Muños
Núm. Ext. ____100____ Núm. Int. ________ Colonia: ___Centro__________
Estado: Veracruz Municipio: Papantla Delegación: _______________
Teléfono: 7841014553_____ Nombre del Médico Pediatra Familiar___________
Teléfono del MédicoPediatra_________________
Fecha y motivo de la última consulta médica u odontológica: ______________________
________________________________________________________________

Antecedentes Hereditarios y Familiares
Padecimientos de Familiares en línea directa
Padecimientos de Familiares en línea directa
Madre: La madre no presenta tifoidea, epilepsia, trastornos hepáticos ni algún otroantecedente patológico
Padre: Por parte del padre existe una ausencia de antecedentes patológicos como epilepsia, tos ferina y difteria.
Hermanos: los hermanos no manifiestan alteraciones patológicas y se encuentran en un buen estado de salud.
Tíos: los tíos no refieren algún signo o síntoma de patología y se encuentran aparentemente saludables
Abuelos: Los abuelos materno y paterno presentanDiebetes Mellitus

Antecedentes personales Patológicos
Su hijo ha padecido alguna de las enfermedades siguientes
Si No Si No
Asma ( ) ( x )Tuberculosis ( ) ( x )
Epilepsia ( ) ( x ) Fiebre Eruptiva ( ) ( x )
Enfermedades Cardiacas ( ) ( x ) Anemia ( ) ( x )
Hepatitis( ) ( x ) Fiebre Reumática ( ) ( x )
Enfermedades Renales ( ) ( x )
Trastornos Hepáticos ( ) ( x )
Poliomielitis ( ) ( x )
Sarampión ( ) ( x)
Tos ferina( ) (x )
Varicela ( ) ( x )
Escarlatina ( ) ( x )
Difteria ( ) ( x )
Tifoidea ( ) ( x )

Otras: Ninguno
Ha estado en tratamiento médico en alguna etapa de su vida:Si ( ) No ( x )
Cuál fue el motivo:
Su hijo toma algún medicamento actualmente (motivo): Ninguno

Ha tenido trastornos mentales, emocionales o nerviosos: Ninguno

Antecedentes Personales No Patológicos

Hábitos Higiénicos: En el Vestir: Buenos Corporales: eficientes Bucales: Incorrectos
Con qué frecuencia realiza la higiene de su boca...