Pediatria

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina Humana
















TEMA : HISTORIA CLÍNICA PEDIATRÍA






CURSO : PEDIATRÍA






ALUMNO: GODOY MARAÑÓN RUTH DALIA





DOCENTE: Dr. OBLITAS BALDÁRRAGO FRIDA





CICLO: 12mo1 LIMA-2012





HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha de elaboración: 18/04/2012 Fecha de ingreso:15/04/2012

ANAMNESIS INDIRECTA (HERMANA)
I.-ECTOSCOPÍA
Paciente en aparente estado de no gravedad, de aproximadamente 13 años de edad, que ventila espontáneamente, despierto, con palidez, activo y con vía periférica permeable. No ictericia, no cianosis, no edemas.II.-FILIACIÓN

Apellidos y nombres: Ponce Maíz Jesús Kevin

Edad: 14 años Fecha de Nacimiento:

Sexo: masculino Raza: mestiza

Lugar de nacimiento: Huánuco Procedencia: Tingo María

Dirección: Pomacucho (Huánuco)

Fecha de Ingreso: 15/04/12

Informante: Hermana

III.-ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo deEnfermedad: 27 días Fecha de inicio: 19/03/12

Forma Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Síntoma(s) y signo(s) Principal(es):

SALT
Lesión foruncular
Insuficiencia Respiratoria
Tos hemoptoica
Hiporexia

Relato cronológico:

Paciente refiere que se encontraba jugando cuando se percata de una lesión dérmica, tipo foruncular dolorosaen la rodilla derecha que conforme pasaban los días el dolor se incrementaba pero no le impedía continuar con sus actividades diarias. Luego de una semana se le adiciona Sensación de Alza Térmica la cual cede parcialmente con paracetamol, pero unas horas después continúa ,motivo por el cual es llevado al Hospital de Tingo María para ser atendido por emergencia, colocándole una ampolla de metamizoly lo vuelven a citar por consultorio externo al día siguiente. Por consultorio externo se le solicita exámenes de sangre, Bk de esputo, Rx de Tórax, entre otros donde los resultados son normales, se le inicio tratamiento antibiótico, pero no recuerda. Al día siguiente la lesión en la rodilla derecha aumentó de tamaño, se torna secretora y flogotica por lo cual su hermana ejerce presión manualdrenando la colección purulenta. Luego de unas horas se presento signos de flogosis en muslo u pierna izquierda contralateral a zona de lesión primaria que le dificulta la marcha, a esto se le agrega SALT, le colocan otra ampolla pero no recuerda nombre. Al día siguiente el paciente no tolera el decúbito, deciden internarlo pero la madre hace caso omiso, a los 2 días los síntomas se agravan teniendoque colocarse oxigeno por cánula binasal, no presenta mejoría y trasladado al Hospital de Huánuco, aquí presenta junto con la demás sintomatología se le agrega tos hemoptoica, astenia, hiporexia y SALT. No diarrea, no tos, no vómitos. Continuando con evolución estacionaria.
Motivos por los cuales es referida el mismo día al HN2M para su diagnóstico, tratamiento y manejo.
Funciones Biológicas:Apetito: Disminuido Sed: Disminuida
Deposiciones: Normales Orina: Transparente
Sueño: Aumentado


IV. ANTECEDENTES GENERALES

Vivienda: material noble Número de personas dormitorio: 5
Habitantes: 5 N° de habitaciones: 1 (Hacinamiento)
Agua: SI Desagüe: SI Luz Eléctrica: SI Recojo de Basuras: SIAlimentación: a base de carbohidratos, con 3 comidas al día
Crianza de animales: si cría animales cuyes y perros

V.- ANTECEDENTES PERSONALES

V.I. FISIOLÓGICOS

PRENATALES
Edad de la madre:
Curso del embarazo: sin complicaciones Duración: no recuerda
N° Controles Prenatales: no recuerda Lugar: Parto Domiciliario
G. Sanguíneo y Factor RH: no refiere Paridad: 5...