pediatria

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA














PEDIATRIA

Activiad lll
A. HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
B. LISTA DE PROBLEMAS
C. SOAP
D. TABLAS PERCENTILARES
E. MONOGRAFIA
F. BIBLIOGRAFIA

Dra. Eva Minerva Soltero Chavez
Paulina López Rodríguez
No. Registro: 2005759
Nº lista: 104
Fecha: 04/09/12

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
AndsonAlejandro Morales Santana
Edad:
2 años, 2 mese
Escolaridad:
Guarderia
Dirección:
Fracciónes molinos, flor de calabaza #40
Fecha de nacimiento:

30 de junio del 2010
Informante:
Parentesco:
Oficio:
Dulce Minerva Santana Anaya
Madre
Actualmente dedica al hogar.
Religión:
Católica
Expediente:
Fecha de elaboración:
123977

28/08/12

MOTIVO DE CONSULTA:
Ansiedad e irritabilidad.PADECIMIENTO ACTUAL:
Ansiedad desde hace un año.
Irritabilidad desde hace un año.
Insomnio desde hace 2 meses.
Ansiedad generalizada que se a presentado desde hace un año que aumenta por las tardes y noches, solo disminuye en actividades en las que se encuentre distraído o al aire libre y activo, ya que la madre refiere mucha inquietud y no poderse quedar tranquilo sentado. Tales episodioslo han llevado a actualmente presentar dificultad para poder quedarse dormido todas las noches y a dormir periodos de 3hrs promedio. Ha sido multitratado con homeopatía, rezos con padre exorcista, remedios alternativos como Reiki y múltiples tipos de tes como el té de pasiflora, de tila, de flor de bach, lo que dio resultados leves solo durante un periodo corto.

INTERROGATORIOS POR APARATOS YSISTEMAS
Órganos de los sentidos:
Visión
Buena agudeza visual, correcta percepción de los espacios y de los colores. La madre niega comezón, lagrimeo, irritación, presencia de lagañas
Olfato
Buena percepcion y distinción de olores, sin hiperosmia o hipoanosmia, no hemostasis, con presencia de estornudos constandes en temporada de calor y congestion nasal durante tod el dia y las noches,contrario a temporadas frias, que presenta secresión hialina constante, diversos alergenos no ubicados aun, han sido traados con Loratadina. Respiración tipo nasal.
Audición
Se refiere buena audición, sin prescencia de secresiones ni tinitus. Perdida del equilibrio ocasional. Constante acumulo de serumen.
Gusto
Hay distincion de sabores, sensibilidad en toda la lengua, suele escaldarse seguido.Sensitivo
No se refirieron alteraciones.

Respiratorio: Refiere la madre que presenta cuadros infecciosos recurrentemente, aproximadamente cada mes, llegando a ser nebulizados en urgencias en 2 ocasiones, ha presentado disnea.
Cardiovascular: Preguntados y negadas cualquier tipo de alteración aparentes.
Gastrointestinal: Tolera bien todo tipo de alimentos, problemas de constipación negados,pero si refiere haber presentado cólicos de lactante, se refieren de 2 a 3 evacuación al día, sus heces son color café-amarillo, sin presencia de moco o sangre, Bristol 4-.
Genitourinario: Refiere haber presentado en 4 ocasiones IVU, durante la misma temporada del año, fueron tratados con TSM y Fenosipiridina. No se le realizo estudios de riñones. Madre refiere problemas de fimosis, micciona de3 a  veces al día.
Musculoesquelético: niega deformidades, limitaciones al movimiento al contrario refiere hiperactividad. Resto negado.
Nervioso: Refiere problemas para consiliar el sueño, presenta despertares nocturnos, sin descanso reparador, duerme 2-4 hrs, con llantos y berrinches. Llego a presentar en ocasiones episodios similares a convulsiones caracterizadas por comenzar conmovimientos bruscos de extremidades, seguidos de rigidez muscular y posteriormente desorientación y aspecto de confusión pero sin llegar a perder consciencia o quedarse dormido.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: Bipolaridad, diagnosticada desde los 20 años, tratada y hospitalizada en múltiples ocasiones
Padre: sano, enfermedades crónicas-degenerativas o de algún otro tipo preguntadas y negadas de...