Pediatrica Hc

I.- ANAMNESIS

1) FILIACION

Apellidos y Nombres : Guerra Jaimes Konny Massiel

Edad: 1 año y 11 meses Sexo : Femenino

Fecha de nacimiento: 10 de Setiembre de 2009

Lugar de nacimiento: Villa el Salvador

Domicilio : Primer secotr grupo 14 Mz. H lote 24 – Villa el Salvador

Nombre de la madre: Viviana Jaimes Contreras

Nombre del padre : Virginio Guerra Antezana

Informante :Madre de la paciente

Fecha de ingreso a Emergencia: 20-08-11

Fecha de ingreso al Servicio: 20-08-11

2) ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad : 2 semanas Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Síntomas y signos principales: Tos, rinorrea, sensación de alza termica no cuantificada, Dificultad respiratoria.

• Antecedente: Paciente con diagnóstico de Miocardiopatia Dilatada severapor ecocardiograma realizada en diciembre de 2010, en tratamiento con furosemida y digoxina, suspendido tres dias antes del ingreso al INSN.

Madre refiere que hace 2 semanas inicia enfermedad con tos productiva durante todo el día asociado a movilizacion de secreciones y ronquera de pecho, por tal motivo acude al Hospital de la Solidaridad donde le indican a con azitromicina por 5 días,luego de 2 días de iniciado tratamiento la mamá relata que notó mejoria. 7días antes del ingreso se le agrega a la sintomalogia rinorrea ,estornudos y sensacion de alza termica no cuantificada . 6 días antes del ingreso, la madre nota a la paciente decaída, hipoactiva, disminución del apetito (solo lactancia materna y líquidos) y sensacion de alza termica no cuantificada que cedio con paracetamol.5 dias antes del ingreso la tos se hace exigente y 2 dias antes presenta sensacion de alza termica que cede con paracetamol ademas de un vómito de contenido lacteo posterior al epsiodio de tos.

El día del ingreso la madre refiere que nota a la paciente con respiracion rapida , hundimiento de costillas a la respiración y al dormir se escucha un quejido , motivo por el cual acude por Emergenciaal Instituto de Salud del Niño.

Tratamiento Recibido (antes de la Hospitalización)

• Paracetamol

• Furosemida 10mg 2 veces al dia (mañana y noche) Inicio mayo de 2011 hasta el 17 de agosto de 2011

• Digoxina 0,25mg (1/4 tableta al día)

• Azitromicina

3) FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito : disminuido hace 1 semana Sed: Incrementada hace 2 semanas

Heces: Sinalteraciones Orina: Sin alteraciones

Sueño: Sin alteraciones Peso: Sin alteraciones

4) ANTECEDENTES

FISIOLOGICOS

Prenatales

N° de gestaciones : La tercera gestación CPN: Si N° de veces : 7 Institución: Hospital San José

Eventualidades en el Embarazo

1er Trimestre: Edad gestacional de 4 semanas , la madre tuvo una amenaza de aborto por ITU , el cual fue tratado congentamicina.

2do y 3er trimestre Madre refiere haber padecido cefalea, Hipertension arterial.

Natales

Parto: Eutócico , sin complicaciones

Atencion : Institucional Hospital San José

Peso al nacer: 3680 gr. Llanto inmediato al nacer : No , Llanto con estinulación. APAGAR : No precisa

Talla: 50 cm PC: No precisa . Paso alojamiento conjunto . Alta a los 2 días

Madre menciona que no hubocomplicaciones en el parto.

Postnatales

A) Alimentacion: Lactancia materna exclusiva por un mes, suspendido por 1 mes. Reinicia lactancia maeterna a los 3 meses de edad hasta los 6 meses. Lactancia artificial exclusiva por un mes con leche enfamil. Lactancia mixta desde le 6to mes hasta el día de hoy.

B) Inmunizaciones : Cuenta con carnet

BCG (X) Hepatitis B (x) RNAntipolio 1(X) 2(X) 3(X) Influenza (2)

Pentavalente 1(X) 2(X) 3(X) DPT R1(X) R2(X)

Neumococo 1(X) 2(X) 3(X) Rotavirus 1(X) 2(X)

SPR 1(X) Hepatitis A (No) Varicela (No)

C) Desarrollo psicomotor :

Edad control cefalico : 3 meses Edad control toracico: 6 meses

Edad marcha : 12 meses Bipedestación: 9 meses

Edad primeras palabras: 10 meses promuncio...