Pedro informe

 
 

HISTORIA CLÍNICA 

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

 
 
I. DATOS DE FILIACIÓN 
 
Nombres y apellidos: Pedro 
Sexo: Masculino 
Edad: 4 
Lugar y fecha de nacimiento: Lima 
Con quién vive: Madre, tía, abuela, primo 
Número de hermanos: 0 
Lugar de residencia: Lima 
Lugar de la entrevista: Sala de la residencia de la abuela 
Fecha de la primera entrevista: 09­04­2014 
 
 II. MOTIVO DE CONSULTA: 
 
La madre de Pedro menciona sentirse preocupada pues hace aproximadamente unos 8 meses 
nota a Pedro ansioso. Dice que se ha comenzado a comportar de un modo más agresivo o 
ansioso ella dice: ”a veces esta algo raro, no puede estar quieto o siempre está nervioso 
moviendo las piernas”. También dice que Pedro comenzó a morderse las uñas y la piel de los dedos hasta hacerse heridas pequeñas alrededor de los dedos.  
La madre siente preocupación pues el padre de Pedro fue diagnosticado de esquizofrenia, dice 
que debido a esto ella se separó de él; pues él se rehusaba a tomar su medicación. 
 
Descripción física: 
 
La madre es de contextura delgada, de 1 metro sesenta de estatura aproximadamente; ojos marrones; tes blanca; cabello lacio, oscuro y largo. Se muestra muy sonriente la mayor parte 
del tiempo. Se encontraba vestida con un pantalón negro de vestir, una blusa gris, una chompa 
delgada negra y zapatos bajos color negro también.  
 
Descripción Conductual: 
 
Al inicio de la entrevista la madre de Pedro se mostró ligeramente nerviosa, al sentarse movía 
las piernas de manera repetitiva, tenía los brazos cruzados y estaba sentada al borde de la silla. Durante el transcurso de la entrevista se mostró más cómoda, sentándose en toda la silla, 
con los brazos abiertos y dejando de mover las piernas al hablar. Se mostró cooperativa, 
respondiendo a todas las preguntas de manera cordial, con un tono de voz alto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 

 
 

 
Transcripción: 
 
Andrea: Hola María. ¿Cómo estas? 
 
María: Hola Andrea, bien. 
 
Andrea: Perdón por molestarte tan tarde 
 María: No todo bien, no te preocupes, a esta hora está perfecto porque ya estoy libre.   
 
Andrea: Ya perfecto, gracias. 
 
A: Bueno como mas o menos te explique por teléfono,  soy estudiante de psicología de la 
Universidad de Lima y estas sesiones son parte de un trabajo para el curso de diagnóstico, la 
información que vamos a obtener de aquí es solo para fines académicos y estamos asesorados por los profesores.  
 
M: perfecto entiendo, ¿cuántas sesiones son? 
 
A: aproximadamente son entre 5 a 7 sesiones dependiendo de  las pruebas que sean necesarias 
tomarle a Pedro 
 
M: Ya y ¿cuándo terminen el trabajo me van a dar algún informe? 
 
A: No podemos entregarte ningún informe escrito, pero podemos darte  una devolución oral 
acerca de lo trabajado en el caso. 
 M: Ya perfecto,está bien me parece bien entonces. 
 
A: ¿Te parece si continuamos y pasamos a la entrevista? 
 
M: Claro que sí, dime. 
 
A: Primero me gustaría saber un poco mas de Pedro y ustedes, ¿qué edad tiene el? 
 
M: Tiene casi 4 años, 3 y 11 meses, cumple ahora en Mayo, el 14. 
 
A: ¿Dónde nació? 
 
M: Aquí en Lima 
 
A: ¿Tiene más hermanos? 
 
M: No, es hijo único 
 
A: Perfecto y ¿con quiénes vive? 
 M: Conmigo, mi hermana; osea su tía, su abuelita y Aurelio, su primito. 
2 
 

 
 

 
A: ¿Y el papá de Pedro? 
 
M: Bueno yo me separé de él hace unos 3 años, lo que pasa es que teníamos peleas muy 
fuertes, y luego nos enteramos que él es esquizofrenico. 
 
A: Ajá ¿y las peleas surgían por el tema de la enfermdad? 
 
M: Las peleas venían desde antes, pero sí  me imagino que tenia que ver con la enfermedad, ya que se imaginaba cosas que no pasaban, y cuando lo diagnosticaron no quiso medicarse, 
por eso también hubo nuevas peleas porque yo no queria que se lleve al bebe ya que podia ser 
peligroso, yo no sabía como podía reaccionar, además veia conductas agresivas en él.  
 
A: y actualmente ¿ El padre de Pedro tiene algún contacto con el bebé? 
 ...