Perfil

PERFIL DEL ADULTO MAYOR

I. DATOS GENERALES
1. Nombre y Apellidos:
………………………………………………………………………………………………...
2. Dirección actual:
………………………………………………………………………………………………...
3. ¿Cuántos años tiene?....................... de edad

4. ¿Hasta qué año estudió?
a. ( ) Ninguna
b. ( ) Primaria
c. ( ) Secundaria
d. ( ) Superior
e. ( ) N.R.

5. ¿Cuál es su estado civil actual?
a.Soltero (a) ( )
b. Casado (a) ( )
c. Viudo (a) ( )
d. Divorciado (a) ( )
e. Conviviente, juntado ( )
f. Separado (a)( )
g. N.R. ( )



6. ¿Con quién vive usted?
a. Solo(a) ( )
b. Esposo (a) ( )
c. Conviviente( )
d. Padres ( )
e. Hijo/as ( )
f. Nietos/as ( )
g. Hermanos/as ( )
h. Otros familiares( )
i. Otras personas que no son familiares ( )
j. N.R. ( )

II. SALUD
ASPECTOS FISICOS EMOCIONALES
7. Diría usted que actualmente su salud es:
a. Buena ( )
b. Regular ( )
c. Mala( )
d. N.R. ( )

8. Actualmente usted
SI NO
a. Tiene como costumbre fumar ( ) ( )
b. Consume bebidas alcohólicas ( ) ( )
C. hace algúnejercicio: caminar, gimnasia, etc. ( ) ( )



9. ¿Sufre usted de alguna enfermedad?
a. Si ( )
b. No ( )

10. ¿La enfermedad que tiene le dificulta para realizar sus actividades diarias?
a. Siempre ( )
b. A veces ( )
c. Nunca ( )

11. ¿Recibe tratamiento para tu enfermedad?
a. Siempre ( )
b. A veces ( )
c. Nunca ( )

12. ¿Quétipo de tratamiento recibe?
a. Medico ( )
b. Herbolario ( )
c. Natural ( )
d. Otro (especifique) ( )…………………

13. ¿Cuantas pastillas diarias toma? ………………….…..

14. ¿En su casa realiza los cuidados indicados para controlar su enfermedad?
a. Siempre ( )
b. A veces ( )
c. Nunca ( )

15. ¿Usted utiliza lentes?
a. Si ( )
b. No ( )
16. ¿Cómo ve usted con lentes?
a. Bien ( )b. Regular ( )
c. Mal ( )

17. Entrevistador. Si la pérdida de dientes es evidente no preguntar, responda usted.
¿Tiene su dentadura completa?
a. No le falta ningún diente ( )
b. Le faltan algunos dientes ( )
c. Le faltan todos los dientes ( )
d. Tiene dientes postizos o dentadura postiza ( )

18. Ahora conoceremos su estado nutricional
Marcar con un aspa si es SI o NOSI NO
a. Tiene una enfermedad que le ha hecho cambiar
el tipo o cantidad de comida que come. ( ) ( )
b. Come mas de 2 comidas al día ( ) ( )
c....