Perito

DILIGENCIA DE ACCIDENTE CON DAÑOS MATERIALES

Accidente de circulacion ocurrido a las ____h del dia________en el lugar_____________________________________

CLASE DE VIA ()autovia ()carreteranacional ()carretera autonomica () carretera provincial () travesia () otrs CALZADA ()unica doble sentido ()unico sentido () via de servicio () otra ACERA ()si ()no () otras

FORMA DE LA CALZADA()recta ()curva ()interseccion ()pendiente ()otras

TIPO DE PRIORIDAD ()marcas viales ()señales ()semaforos ()agente ()otras

PELIGROS VISIBLES () paso a nivel ()estrechamiento ()obras()travesia ()otras

SEÑALIZACION TIPO DE FIRME ()aglomerado ()terrizo ()cemento ()adoquines ()otro VISIBILIDAD ()buena ()mala ()otras ()paso de peatones ()ceda el paso ()separacion de carriles()semaforos ()limitacion de velocidad ()prohibicion ()peligro ()otras CONDICIONES ATMOSFERICAS ()buen tiempo ()dia ()noche ()lluvia ()nieve ()otras TIPO DE ACCIDENTE () colision frontal ()colision lateral()colision por alcance ()choque contra ()otras POSITVO ALCOHOL ()conductor "A" ()conductor "B" ()conductor "C"

CONDUCTOR VEHÍCULO “A”: Dº. /Dª_______________________________________________ conDNI______________, nacido el día___________, con domicilio en ___________________________________________________________________________ natural de________________________, con nº deteléfono__________________, lesiones sufridas_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ PERMISO DECONDUCCION Nº_______________ PERMISO DE CIRCULACION DEL VEHÍCULO con matrícula________________, y titular___________________________________________________________, numero debastidor______________________________________ TARJETA DE INSPECCION TÉCNICA () En vigor () Caducada

CERTIFICADO DEL SEGURO () En vigor () Caducado

Compañía___________________, nº de póliza_______________________,...