Permiso De Trabajo En Alturas

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
1. PROYECTO - AREA:
2. FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa):
VALIDO HASTA (dd-mm-aa):
NOMBRES Y APELLIDOS

N°
1
2
3
4

SI

5. VIGÍA

No debe tenertachaduras
o enmendaduras

3. Hora inicio tarea:
Hora terminacion tarea:
4. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
FIRMA TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS
N°
5
6
7
8
Nombre delVigia

FIRMA TRABAJADOR

N.A
Firma del Vigia
6. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

7. ESTADO DE SALUD

1
Si

2
No

Si

3
No

Si

4
No

Si

5
No

Si

6
No

Si7
No

Si

8
No

Si

No

OBSERVACIONES

Se le practicó y aprobó el examen médico ocupacional para
trabajo en altura hace menos de un año?
Ha consumido medicamentos en las últimas 24horas? Cuales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Miedo a las alturas (acrofobia)?
Está certificado en trabajo de alturas?
Tiene la seguridad social al día (EPS, ARP, AFP)?

Otros? Cual?
8.EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL
Si
NA

Si

SI

LÍNEA DE VIDA VERTICAL
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL

NA

SI

ANCLAJE
CASCO CON BARBUQUEJO (Tres
puntos)

ESLINGADE POSICIONAMIENTO
GAFAS de seguridad o monogafas
ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR DE
IMPACTO (Solo trabajos a más de 6 m de
altura)

GUANTES

ARNÉS DE CUERPO ENTERO

SEÑALIZACIÓN - DemarcaciónCONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS (porta herramientas)

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS

9. SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA

Si

No

NA

Asegurada a la estructura
Peldaños y largueros enbuen estado

10. SISTEMA DE RESCATE

PLATAFORMAS

Si

NA

Si

No

Superficie o base nivelada y fírme

Si

No

NA

11. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO

Sistema de poleasPermiso de trabajo en espacios confinados

Línea de vida con tracción automática

Permiso de trabajo en caliente

Tripode

Evaluación de riesgo

Sistema de autorrescate

Otros....